BAB III

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Perawatan Flamboyan Tanggal dirawat : 20-02-2024

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial :Tn.N
Tgl. Pengkajian: 2 6 - 0 2 - 2 0 2 3
Umur : 17 thn
No. RM : 209555
Informan : Rekam medis dan pasien
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT
a.keluhan utama
Gelisah
b.keluhan saat masuk rumah sakit
Seorang laki-laki usia 17 tahun di bawa keluarga ke IGD Rs dadi untuk pertama kalinya dengan
keluahan gelisah sejak 3 hari yang lalu,dan membrat pada saat pasien di bawa keluarga ke
RS,Keluarga mengatakan pasien mondar-mandir di dalam rumah,selalu naik turun tangga,keluar
masuk rumah,bicara tidak nyambung,dan ngamuk tampa sebab ingin memukul orang di
sekitarnya dan meludahi orng-orng yang ada di dekatnya,makan (-),tidur (-) mandi (-).
c.Keadaan klien saat di kaji
Pada saat pengkajian klien mengatakan mencari kunci motornya,motor yang klien maksud di
pake oleh kakaknya sendiri,klien mengatakan sangat kesal dan marah dengan kakaknya karena
selalu memakai motor miliknya,sedangkan motor milik kakanya ia berikan ke pacaranya untuk di
pakai,
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami penyakit jiwa di masa lal u ? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya : Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Jelaskan no. 1, 2, 3:
1.pada saat di kaji mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya
2.saat di kaji klien mengatakan tidak ada pengobatan yang di lakukan
3.klien mengatakan tidak ada penganiayaan,kekerasan dan tindakan kriminal
Masalah keperawatan :T i d a k a d a
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa ? Tidak
Saat pengkajian klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah keperawatan : Tidak ada
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Saat pengkajian klien mengatakan tidak pernah mengalami masalalu yang tidak
menyenangkan pasien menyinggung memiliki pacar di satu lorongnya dan sering keluar
minimal 3 kali dalam seminggu untuk berkencang Masalah keperawatan
IV. FISIK
1. Tanda vital :TD : 110 , N :88x , S :36, P :20x
2. Ukuran : TB : 160, BB : 45
3. Keluhan fisik :Tidak ada
Jelaskan : Klien mengatakan tidak ada keluhan terkait fisiknya
Masalah keperawatan : Tidak ada

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

Keterangan : Laki -laki :

Perempuan :
Klien :

Jelaskan : Pasien adalah anak terakhir dari 4 bersaudara,orang tua klien masing lengkap danb
tinggal bersama mereka
Masalah keperawatan : Tidak ada
2. Konsep diri :
a. Citra tubuh : Saat pengkajian klien mengatakan dirinya biasa saja,tidak ada anggota
tubuhnya yang tidak ia sukai
b. Identitas : saat pengkajian klien dapat mengidentifikasikan dirinya dengan baik,mampu
menyebutkan nama
c.Peran : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
d. Ideal diri : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
e.Harga diri : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

3. Hubungan sosial :
a. Citra tubuh :
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

Masalah keperawatan :

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan :
b. Kegiatan ibadah
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
VI. STATUS MENTAL
1. Penampilan : Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasa
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

2. Pembicaraan : Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tdk mampu memulai
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

3. Aktifitas motorik : Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

4. Alam perasaan : Sedih Takut Putus asa Kuatir

Gembira berlebihan
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

5. Afek : Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

 Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

6. Interaksi selama wawancara : Bermusuhan Tidak kooperatif

Mudah tersinggung Kontak mata kurang
Defensif Curiga
Jelaskan :

Masalah keperawatan :
7. Persepsi (halusinasi) : Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

8. Proses pikir : Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of ideas Blocking Pengulangan pembicaraan

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

9. Isi pikir : Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
waham : Agama Somatik Kebesaran
Curiga Nihilistik Sisip pikir
Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

 ……………………………………………………………………

10. Tingkat kesadaran : Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi : Waktu Tempat Orang

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

11. Memori : Gangguan daya ingat jangka panjang

Gangguan daya ingat jangka
pendek Gangguan daya ingat saat
ini Konfabulasi

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung :

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

13. Daya tilik diri : Mengingkari penyakit yang diserita

Menyalahkan hal-hal yang diluar dirinya

Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan : Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK : Bantuan minimal Bantuan total
3. Mandi : Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias : Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat & tidur : Tidur siang lamanya …….. s/d ……..
Tidur malam lamanya ……… s/d ………
Aktifitas sebelum & sesudah tidur ……… s/d ………
6. Penggunaan obat : Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan :
Perawatan Ya Tidak
lanjutan Sistem Ya Tidak
pendukung
Ya
8. Aktifitas dalam rumah : Ya Tidak
Mempersiapkan Ya Tidak
makanan Menjaga Ya Tidak
kerapian rumah Mencuci
Tidak
pakaian Pengaturan
keuangan
9. Aktifitas di luar rumah : Tidak
Belanja
Tidak
Transportas Ya Tidak
i Lain-lain Ya
Ya
Jelaskan : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif : Mal-adaptif :
Berbicara dengan orang lain Minum akohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relokasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Menciderai diri
Lainnya …………………………… Lainnya ………………………………….

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

□ Masalah dengan dukungan kelompok ; uraikan ………………………………………
…………………………………………………………………………………………
□ Masalah berhubungan dengan lingkungan ; uraikan ………………………………….
…………………………………………………………………………………………
□ Masalah dengan pendidikan ; uraikan ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
□ Masalah dengan perumahan ; uraikan ………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
□ Masalah dengan ekonomi ; uraikan …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………
□ Masalah dengan pelayanan kesehatan ; uraikan ………………………………………
…………………………………………………………………………………………
□ Masalah lainnya ; uraikan ……………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………

Masalah keperawatan : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………
X. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : ……………………………………………………………………………
Terapi medik : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

XI. ANALISA DATA

No. DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Subyektif ………………………….
Obyektif ………………………….
Subyektif ………………………….
Obyektif ………………………….

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

XIII. POHON MASALAH

EFEK

CORE PROBLEM

CAUSA
XIV. DIAGNOSA KEPERAWATAN
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No Tujuan Kriteria hasil Rasional
Keperawatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Diagnosa Implementasi Tindakan

No Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Inisial klien : ……………………… Ruangan : ……………………………

No. RM : ……………………………

Implementasi
Diagnosa Rencana Tindakan
No Tindakan Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
Keperawatan