LAPORAN

PENDAHULUAN

A. Konsep Dasar
1. Definisi Cairan dan Elektrolit
Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat
terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel – partikel
bermuatan listrik yang disebut ion jika berad dalam larutan. Cairan dan elektrolit
masuk ke tubuh melalui makanan, minuman, dan cairan intravena (IV) dan di
distribusikan ke seluruh tubuh ( Haswita, Reni, Sulistyowati, 2017).
Cairan dan elektrolit sangat diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh
tetap sehat. Keseimbangan cairan dan elektrolit di dalam tubuh adalah salah satu
bagian dari fisiologi homeostasis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan
komposisi dan perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan
yang terdiri dari (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia
yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada
dalam larutan. Cairan dan Elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman, dan cairan intravena (IV) dan didistribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elektrolit berarti adanya distribusi yang normal dari air
tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan cairan
dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lainnya, jika salah satu
terganggu maka akan berpengaruh pada yang lainnya.
Cairan tubuh dibagi dalam dua kelompok besar yaitu: cairan intraseluler dan
cairan ekstraseluler. Cairan intraseluler adalah cairan yang berada di dalam sel
di seluruh tubuh, sedangkan cairan ekstraseluler adalah cairan yang berada di
luar sel dan terdiri dari tiga kelompok yaitu: cairan intravaskuler (plasma), cairan
interstitial dan cairan transeluler.
Cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena metabolisme tubuh
membutuhkan perubahan yang tetap untuk melakukan respons terhadap
keadaan fisiologis dan lingkungan.
Berdasarkan perhitungan enery expenditure rata – rata pada pasien yang
dirawat di rumah sakit di dapatkan kebutuhan cairan perhari sebagai berikut :
 Bayi 1 hari = 50 ml H2O/kgBB/hari
  Bayi 2 hari = 75 ml H2O/kgBB/hari
 Bayi ≥3 hari = 100 ml H2O/kgBB/hari
 Berat badan 10 kg pertama = 100 ml H2O/kgBB/hari
 Berat badan 10 kg kedua = 1000 ml H2O/kgBB/hari
 Berat badan ≥20kg = 1500 ml H2O/kgBB/hari

2. Etiologi Cairan dan Elektrolit

Etiologi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit :
a. Ketidakseimbangan Volume Cairan
1) Kekurangan Volume Cairan (Hipovolemik)
a) Kehilangan cairan dari system gastrointestinal seperti diare dan
muntah
b) Keringat berlebihan, demam, penurunan asupan cairan peroral,
penggunaan obat-obatan diuretic
2) Kelebihan volume cairan (Hipervolemik)
a) Gagal jantung kongestif, gagal ginjal, sirosis, asupan natrium
berlebih
3) Ketidakseimbangan Elektrolit
a) Hiponatremia
Penyakit ginjal insufisiensi adrenal kehilangan melalui
gastrointestinal pengeluaran diuretic.
b) Hipernatremia
Mengkonsumsi sejumlah besar larutan garam pekat, Pemberian
larutan salin hipertonik lewat IV secara iatrogenic.
c) Hipokalemiagastrointestinal
Penggunaan diuretic yang dapat membuang kalium, diare,
muntah atau kehilangan cairan lain melalui saluran.

d) Hiperkalemia
Gagal ginjal, dehidrasi hipertonik, kerusakan selular yang parah
seperti akibat luka bakar dan trauma.
e) Hipokalsemia
 Pemberian darah yang mengandung sitrat dengan cepat,
hipoalbuminemia, hopoparatiroidisme, difisiensi vitamin D, penyakit-
penyakit neoplastik, pancreatitis
f) Hiperkalsemia
Metastase tumor tulang, osteoporosis, imobilisasi yang lama.
3. Faktor Yang Mempengaruhi Keseimbangan Cairan
a. Usia
Berkaitan dengan permukaan tubuh, metabolisme yang diperlukan,
berat badan, dan perkembangan.
b. Temperatur
Panas yang berlebihan menyebabkan keringat dimana
seseorangdapat kehilangan NaCl melalui keringat.
c. Diet
Pada saat tubuh mengeluarkan nutrisi, tubuh akan memesan
cadangan energi.Proses ini akan menimbulkan pergerakan cairan dari
insterstitial ke intraseluler.
d. Stress
Stress dapat meningkatkan metabolisme sel, konsentrasi darah
danglikolisis otot. Metabolisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air.
Prosesini meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi urine.
e. Olah Raga
Olah raga menyebabkan peningkatan kehilangan air kasat matamelalui
keringat.
f. Kondisi sakit
Kondisi sankit sangat berpengaruh terhadap kondisi
keseimbangancairan dan elektrolit tubuh misalnya, trauma seperti luka bakar
akan meningkatkankehilangan cairan melalui IWL (Insesible Water Loss),
penyakit ginjal dankardiovaskuler sangat mempengaruhi proses regulator
keseimbangan cairan danelektrolit tubuh, dan pasien dengan penurunan
tingkat kesadaran akan mengalamigangguan pemenuhan intake cairan
karena kehilangan kemampuan untuk memenuhinya secara mandiri.
g. Pembedahan
 Pasien dengan tindakan pembedahan memiliki resiko tinggimengalami
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, dikarenakankehilangan
darah selama pembedahan.

4. Patofisiologi Cairan dan Elektrolit

Kekurangan cairan dan elektrolit dapat mengakibatkan demam, karena cairan
dan elektrolit ini mempengaruhi keseimbangan termoregulasi di hipotalamus
anterior. Jikaapabila terjadi dehidrasi atau kekurangan cairan dan elektrolit maka
keseimbangantermoregulasi di hipotalamus anterior akan mengalami gangguan
pada pasien.
Cairan dan substansi yang ada di dalamnya berpindah dari cairan interstitial
masuk kedalam sel. Pembuluh darah kapiler dan membrane sel yang merupakan
membran semipermiabel mampu memfilter tidak semua substansi dan komponen
dalam cairan tubuh ikut berpindah.
Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh dengan beberapa cara
yaitu :
a. Difusi adalah perpindahan cairan dari konsentrasi tinggi ke konsentrasi
rendah melalui membran sel yang permeable terhadap substansi materi
baik padat maupun partikel zat terlarut.
b. Filtrasi adalah suatu proses perpindahan air dan substansi yang dapat
terlarut secara bersamaan sebagai respon terhadap adanya cairan yang
mempunyai perbedaan tekanan.
c. Osmosis adalah perpindahan cairan melalui membrane selaktif permeable
dariarea yang konsentrasi rendah ke area dengan konsentrasi tinggi.
d. Transpor aktif adalah perpindahan cairan menggunakan ATP yang
melawangradien konsentrasi dari konsentrasi rendah ke konsentrasi
tinggi.

5. Manifestasi Klinis
 Kelelahan
 Kram otot dan kejang
 Mual
 Pusing
  Pingsan
 Lekas marah
 Muntah
 Mulut kering
 Denyut jantung lambat
 Kejang
 Palpitasi
 Tekanan darah naik turun
 Kurangnya koordinasi
 Sembelit
 Kekakuan sendi
 Rasa haus
 Suhu naik
 Anoreksia
 Berat badan menurun

6. Penatalaksanaan Medik
a. Penatalaksanaan medis uama diarahkan pada pengendalian atau
pengobatan penyakit dasar. Obat-obat tersebut misalnya ; prednison yang
dapat mengurangi beratnya diare dan penyakit.
b. Untuk diare ringan cairan oral dengan segera ditingkatkan dan glukosa oral
sertalarutan elektrolit dapat diberikan untuk rehydrasi pasien. Untuk diare
sedang akibatsumber non infeksius, obat-obatan tidak spesifik seperti
defenosiklat (lomotil) danloperamit (imodium) juga diberikan untuk
menurunkan motilitas.
c. Preparat anti mikrobial diberikan bila preparat infeksius telah teridentifikasi
atau biladiare sangat berat.
d. Terapi cairan intra vena mungkin diperlukan untuk hydrasi cepat, khususnya
untuk anak kecil dan lansia.
7. Pathway
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian keperawatan menjadi dasar utama dalam proses
keperawatan yang nantinya akan membantu untuk penentuan masalah
keperawatan dan kebutuhan pada pasien. Menurut Mardalena (2018), ada
beberapa data yang harus dikaji pada anak gastroenteritis dengan dehidrasi,
yaitu:
a. Identitas pasien
b. Riwayat keperawatan yang terdiri dari:
1) Awal serangan: anak cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat,
anoreksia, diare
2) Keluhan utama: fases cair, muntah, bila kehilangan banyak air dan
elektrolit terjadi gejala dehidrasi, berat badan menurun, tonus dan
turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir kering, frekuensi
BAB lebih dari 4 kali dengan konsistensi encer.
c. Riwayat kesehatan masa lalu, berupa penyakit yang pernah diderita oleh
pasien dan riwayat imunisasi yang telah diberikan
d. Riwayat psikososial keluarga
e. Kebutuhan dasar :
1) Pola elmininasi: akan mengalami perubahan yaitu BAB >4 kali
sehari dengan konsistensi encer dan BAK sedikit atau jarang
2) Pola nutrisi: diawali dengan mual,muntah, anoreksia, sehingga
terjadi penurunan BB.
3) Pola tidur dan istirahat akan terganggu karena adanya distensi
abdomen yang akan menimbulkan rasa tidak nyaman
4) Pola hygine: kebiasaan mandi setiap harinya
5) Aktivitas: akan terganggu karena kondisi tubuh yang lemah dan
adanya nyeri akibat distensi abdomen.
f. Keadaan umum: tampak lemah, kesadaran compos mentis sampai
koma, suhu tubuh tinggi, nadi cepat dan lemah, pernapasan agak cepat
g. Pemeriksaan sistematik, terdiri dari:
 1) Inspeksi: mata cekung, ubun-ubun besar atau cekung, selaput lendir,
mulut dan bibir akan kering, BB menurun, anus kemerahan
2) Perkusi: distensi abdomen
3) Palpasi: turgor kulit kurang elastis
4) Auskultasi: terdengarnya bising usus
h. Pemeriksaan tingkat tumbuh kembang, dilakukan karena pada anak
dengan dehidrasi akan mengalami penurunan BB secara signifikan
i. Pemeriksaan penunjang seperti pada tinja, darah lengkap dan duodenum
intubation yang berguna untuk mengetahui penyebab secara kuantitatif
dan kualitatif.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Hypovolemia b.d. kehilangan cairan aktif
b. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis
c. Diare b.d. inflamasi gastrointestinal
3. Intervensi Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosis
No Standar Luaran Intervensi Keperawatan (SIKI) Rasional
Keperawatan
Keperawatan (SLKI)
1 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
b.d. tindakan Observasi Observasi
kehilangan keperawatan selama Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Untuk mengetahui
cairan aktif 1X24 jam diharapkan frekuensi nadi meningkat, nadi teraba tanda dan gejala
status cairan lemah,tekanan darah menurun, tekanan nadi hypovolemia
membaik, dengan menyempit, turgor kulit menurun, membrane Untuk mengetahui
kriteria hasil : mukosa kering, volume urin menurun, intake dan output
Frekuensi nadi hematokrit meningkat, haus, lemah) cairan pada
dalam cukup Monitor intake dan output cairan pasien
menurun (5) Terapeutik Terapeutik
Turgor kulit Hitung kebutuhan cairan Untuk mengetahui
meningkat (5) Berikan asupan cairan oral kebutuhan cairan
Membrane Edukasi pada pasien
mukosa membaik Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Untuk mengatasi
(5) Anjurkan menghindari perubahan posisi kebutuhan cairan
mendadak pada pasien
Kolaborasi Edukasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis Untuk menambah
(mis. NaCl, RL) pengetahuan agar
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis tidak sampai
(mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) dehidrasi berat
Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Kolaborasi
albumin, plasmanate) Untuk menambah
Kolaborasi pemberian produk darah cairan yang
dibutuhkan oleh
pasien agar tidak
dehidrasi.
2. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
b.d. agen tindakan Observasi Observasi
pencedera keperawatan selama Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, Untuk mengetahui
fisiologis 1X24 jam diharapkan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri lokasi, karateristik,
tingkat nyeri Identifikasi skala nyeri durasi, frekuensi,
menurun, dengan Identifikasi faktor yang memperberat dan kualitas, intensitas
kriteria hasil : memperingan nyeri nyeri
Kemampuan Terapeutik untuk mengetahui
menuntaskan Berikan terapi nonfarmakologi untuk skala nyeri yang
aktivitas mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, dirasakan klien
meningkat (5) hypnosis, akupresur, terapi music, untuk mengetahui
keluhan nyeri biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik faktor yang
 menurun (5) imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin memperberat dan
gelisah menurun terapi bermain). memperingan
(5) Edukasi nyeri
muntah menurun Jelaskan penyebab, periode dan pemicu Terapeutik
(5) nyeri untuk mengurangi
frekuensi nadi Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri rasa nyeri pada
membaik (5) Kolaborasi klien
nafsu makan Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu Edukasi
membaik (5) agar klien dapat
mengetahui
penyebab dan
periode serta
pemicu terjadinya
nyeri yang
diderita.
Kolaborasi
untuk mengurangi
nyeri yang diderita
klien
3. Diare b.d. Setelah dilakukan Manajemen Diare
inflamasi tindakan Observasi Observasi
gastrointestin keperawatan selama Identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi Untuk mengetahui
al 1X24 jam diharapkan gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, penyebab diare
eliminasi fekal proses infeksi, malabsorpsi, ansietas, stress, Untuk mengetahui
membaik, dengan obat-obatan, pemberian botol susu). Riwayat
kriteria hasil : Identifikasi riwayat pemberian makanan pemberian
kontrol Monitor warna, volume, frekuensi dan makanan pada
pengeluaran feses konsistensi tinja klien
meningkat (5) Monitor jumlah pengeluaran diare Untuk mengetahui
nyeri abdomen Terapeutik warna, volume,
menurun (1) Berikan asupan cairan oral (mis. larutan frekuensi dan
konsistensi feses garam gula, oralit, Pedialyte, renalyte) konsistensi tinja
membaik (5) Berikan cairan intravena (mis. ringer asetat, Untuk mengetahui
frekuensi defekasi ringer laktat), jika perlu jumlah
membaik (5) Ambil sampel darah untuk pemeriksaan pengeluaran diare
peristaltic usus darah lengkap dan elektrolit Terapeutik
membaik (5) Ambil sampel fases untuk kultur, jika perlu Untuk memenuhi
Edukasi asupan cairan
Anjurkan makan porsi kecil dan sering Untuk mengetahui
secara bertahap adanya masalah
Anjurkan menghindari makanan pembentuk Kesehatan pada
gas, pedas dan mengandung laktosa klien
Kolaborasi Edukasi
Kolaborasi pemberian obat antimotilitas Untuk memenuhi
(mis. intake pasien
loperamide, difenoksilat) Untuk
Kolaborasi pemberian obat menghindari diare
antispasmodic/spasmolitik (mis. papaverin, Kolaborasi
ekstrak belladonna, mebeverine) Untuk
Kolaborasi pemberian obat pengeras fases memperbaiki
(mis. atapulgit, smektit, kaolin-pektin) konsistensi feses
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NN “A”
DENGAN MASALAH HIPOVOLEMIA
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama / Inisial : Nn. A
Umur : 24 Tahun
Pendidikan : Mahasiswi
Pekerjaan : Swasta
Suku : Bugis
Agama : Islam
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Perumahan Bonto Te’ne, Tamangapa

2. Riwayat Keluhan masa lalu dan Keluhan saat ini

Keluhan Sebelum masuk di RS : Muntah sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit
Pernah Opname sebelunya : pernah
Keluhan saat ini : BAB encer >5x, muntah, demam, batuk,
nyeri pada abdomen
P : bergerak
Q : seperti diperas
R : abdomen
S : skala 6
T : hilang timbul

Kebutuhan Oksigenasi
 TTV
 Nadi : 110X/menit
 Pernafasan : 20X/menit
 TD : 127/90HmHg
 Suhu : 37,8°C
 Bunyi Nafas : vesikuler
 Respirasi
 Dispnea : tidak ada
 Ronchi : tidak ada
 stridor : tidak ada
 Wheezing : tidak ada
 Batuk : ada
 Sputum : tidak ada
 Pernafasan Cuping hidung : tidak ada
 Penggunaan otot-otor sensoris : tidak ada
 Sirkulasi oksigenasi : pusing (-), akral dingin (-)
 Dada : tidak ada nyeri dada
 Oksigen : -
 Riwayat penyakit
( )bronchitis ( )Asma ( )Tuberkulosis ( )Empisema
( )pneumonia kambuhan: ……( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :
…………………( ) Perokok Pak/hari : ………
Lamanya : …………………( ) hipertensi ( ) demam rematik
( ) flebitis ( )kesemutan ( ) kebas
 Lain-lain

Kebutuhan Cairan
 Kebisaan minum : 1000CC/hari .
 Jenis : air mineral
 Turgor kulit : (√) Kering 3detik ( ) Tidak elastic
 Punggung kuku : merah muda
 Pengisian kapiler : 2 detik
 Mata cekung : -
 Konjungtiva : ( ) anemis
 Sklera : ( ) Ikterus
 Edema : (√) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki
 Distensi vena jugularis :-
 Asites : (√) Tidak ( ) Ya
 Minum per NGT : (√) Tidak ( ) Ya :…….CC/hari.
 Terpasang infus : ( ) Tidak (√) Ya 18tts/menit
 Lain-lain :

Kebutuhan Nutrisi
 TB :.156Cm
 Berat Badan Sebelum sakit : 54kg
 Berat Badan saat sakit : 52kg
 Kebiasaan makan : 3x /hari (teratur)
 Keluhan saat ini :
(√) Tidak Nafsu makan (√ Mual (√) Muntah
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis ( ) Nyeri ulu hati/salah
cerna, yang berhubungan dengan pembesaran tiroid :
 Hernia/Massa :
 Holitosis : Kondisi gigi/gusi :
 Penampilan lidah : merah muda Bising Usus : 40x/menit
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus
Dimulai tgl : Jenis cairan :
Dipasang di :
 Porsi makan yang di tidak dihabiskan : ¼ dari 1 porsi makan
 Makanan yang di sukai : bakso
 Diet : tidak ada
 Lain-lain

Kebutuhan Eliminasi
 Kebisaan BAB : <5X/hari BAK : 7X/hari
 Menggunakan laxsan : (√) tidak ( ) ya.
Jenis :
 Menggunakan diuretic : (√) tidak ( ) ya.
Jenis :
 Keluhan BAK Saai ini :
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria
( ) Urgensi ( ) Nocturia
 Peristaltik usus : ( ) kembung
( ) tidak ada peristaltic (√) Hiperperistaltik
 Abdomen : terdapat nyeri lunak
Massa : tidakada Ukuran/lingkar Abdomen : seluruh abdomen
 Terpasang kateter urine : (√) Tidak ( ) ya
(dimuai tgl :…………….. di …………….
 Lain-lain :

Kebutuhan Istirahat Tidur

 Kebiasaan tidur : (√) Malam ( ) Siang
 Apakah ada gangguan memulai tidur ( ) Ya (√) Tidak
 Apakah sering terbangun saat tidur ( ) Ya (√) Tidak
 Lama Tidur : Malam: 10 jam Siang : 2 jam
 Lain-lain :

Kebersihan Perorangan
 Kebiasaan mandi : 2X/hari
 Cuci rambut : 1X/3 hari
 Kebiasaan gosok gigi : 2X/hari
 Kebersihan badan : (√) Bersih ( ) Kotor
 Keadaan rambut : (√) Bersih ( ) Kotor
 Keadaan kulit kepala : (√) Bersih ( ) Kotor
 Keadaan kuku : ( ) Pendek (√) panjang (√)Bersih ( )Kotor
 Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor
 Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal ( ) luka
 Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
 Luka Bakar : tidak ada
 Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
 Luas luka : cm
 Lain-lain :

Kebutuhan Aman Nyeri

 Suhu : 37,80 C (√) Gelisah (√) Nyeri (√) Skala Nyari : 6
Gambaran nyeri : seperti diperas
 Lokasi Nyeri : abdomen
 Frekuensi : sering
 Durasi : pendek dan tiba-tiba
 Respon Emosional : memegang perut
 Cara Pasien Mengatasi Nyari : posisi tidur membungkuk, pergi BAB
 Lain-lain :

Kebutuhan Aktifitas dan Latihan

 Aktivitas waktu luang : jogging
 Aktivitas/Hoby : olahraga
 Kesulitan bergerak : (√) Tidak ( ) Ya
 Kekuatan otot : 5/5
 Postur : tegap lurus Tremor : (√) Tidak ( ) Ya
 Rentang gerak :aktif
 Keluhan saat ini : gerakan terbatas : (√) Tidak ( )Ya
( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot
( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi
( ) Parise/paralise : dibagian : - ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( )
Deformitas
 Kelainan bentuk ekstremitas : tidak ada
 Penggunaan alat bantu : gips / Traksi / Kruk (tongkat)
(tanggal : ……………… Di : …………………………………..
 Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
 Jenis aktifitas yang perlu dibantu : -
 Lain-lain :
Pengkajian Faktor Risiko Jatuh
FAKTOR RISIKO SKALA SKOR Hasil
Riwayat jatuh baru atau dalam Ya 25 0
3 bulan terakhir Tidak 0
Diagnose medis sekunder > 1 Ya 15 0
Tidak 0
Menggunakan alat bantu Forniture 30 0
Tongkat 15
penopang, 0
walker
Bed rest
Obat (sediative, hipotonik, Ya 20 0
antidepresan, nalokson, Tidak 0
barbiturate, phenatizin,
narkotik/metadon, laktasif
diuretik)
Gaya berjalan Terganggu 20 0
Lemah 0
Kesadaran Lupa/pelupa 15 0
Baik 0
Total Nilai 0
Ket: Risiko tinggi ≥45
Risiko sedang 25- 44
Risiko rendah 0-24
 PSIKOSOSIAL
1. Bagaimana Pasien menghadapi penyakit yang diderita?
= merimanya
2. Apakah tugas/peran yang diemban Pasien dalam keluarga/ kelompok/
masyarakat?
= mahasiswi
3. Bagaimana inisiatif Pasien dalam memenuhi tugas/ peran dan tanggung jawab
tersebut?
= selalu melakukan tugas kuliah dan pergi ke kampus
4. Bagaimana hubungan Pasien dengan keluarga dan masyarakat?
= baik
5. Apakah kondisi ini membuat anda stress?
= tidak
6. Apakah anda pernah mengalami berbagai macam stress yang mempengaruhi
kondisi ini? Jelaskan.
= tidak
7. Uraikan apa yang anda lakukan bila anda merasa stress.
= healing dan makan
8. Uraikan bagaimana hubungan atau aktivitas spesifikasi membantu anda
mengatasi masalah ini.
= tidak ada
9. Uraikan keyakinan atau praktik budaya spesifikasi yang memengaruhi cara
perawatan dan perasaan anda mengenai masalah ini.
= tidak ada
10. Apakah ada yang mengganggu keyakinan spiritual anda, kebutuhan atau
praktik selama sakit anda? Apa yang dapat saya atau pemberi asuhan lain
untuk membantu kebutuhan spiritual anda
= tidak ada yang menganggu keyakinan spiritual klien
11. Apakah ada terapi spesifikasi yang tidak ingin anda gunakan untuk mengobati
kondisi ini?
= tidak ada

KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif
 Klien mengatakan muntah sejak 1hari sebelum masuk rumah sakit
 Klien mengatakan BAB encer >5X/hari
 Klien mengatakan serta nyeri pada bagian abdomen
 P : bergerak
 Q :diperas
 R : abdomen
 S:6
 T : hilang timbul
 Klien mengatakan ada batuk tidak berdahak
 Klien merasa demam
 Klien mengatakan kurang nafsu makan
2. Data Obyektif
 Klien tampak pucat dan lemas
 Klien tampak haus
 Klien tampak memegang perutnya
 Peningkatan peristaltic usus
 Peningkatan bising usus
 Tekanan darah : 127/90HmHg
 Suhu : 37,8°C
 Nadi : 110X/menit
 Pernapasan : 20X/menit
 SpO2 : 98%
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Kehilangan cairan Hipovolemia
Klien mengatakan aktif
muntah
Klien mengatakan BAB
>5X/hari
Klien mengatakan
kurang nafsu makan

DO:
Klien tampak pucat dan
lemas
Klien tampak haus
Turgor kulit 3 detik dan
tampak kering
TTV
TD: 127/90HmHg
Nadi : 110X/menit
Suhu : 37,8°C
2 DS : Agen Pencedera Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri Fisiologis
pada abdomen
P : bergerak
Q :diperas
R : abdomen
S:6
T : hilang timbul
 Klien mengatakan
kurang napsu makan

DO :
Konsistensi BAB cair
Frekuensi peristaltic
meningkat
Bising usus meningkat
menjadi 40X/mnt
3 DS : Inflamasi Diare
Klien tampak gastrointestinal
memegang perutnya
Klien mengatakan nyeri
pada abdomen
P : bergerak
Q :diperas
R : abdomen
S:6
T : hilang timbul
Klien mengatakan BAB
>5X/hari
DO :
Konsistensi BAB cair
Frekuensi peristaltic
meningkat
Bising usus meningkat
menjadi 40X/mnt
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / umur : Nn. A / 24 Tahun

Ruang / kamar : Anggrek 2
NO Diagnosis Keperawatan Nama Jelas
1. Hipovolemia b.d. kehilangan cairan aktif Nn. Afriyanti

2. Nyeri akut b.d. agen pencedera fisiologis Nn. Afriyanti

3. Diare b.d. inflamasi gastrointestinal Nn. Afriyanti

3. Intervensi Keperawatan
Inisial Pasien : Nn. A Ruangan: Anggrek 2
No RM : 045419
Rencana Tindakan Keperawatan
Diagnosis
No Standar Luaran Intervensi Keperawatan (SIKI) Rasional
Keperawatan
Keperawatan (SLKI)
1 Hipovolemia Setelah dilakukan Manajemen Hipovolemia
b.d. tindakan Observasi Observasi
kehilangan keperawatan selama Periksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. Untuk mengetahui
cairan aktif 1X24 jam diharapkan frekuensi nadi meningkat, nadi teraba tanda dan gejala
status cairan lemah,tekanan darah menurun, tekanan nadi hypovolemia
membaik, dengan menyempit, turgor kulit menurun, membrane Untuk mengetahui
kriteria hasil : mukosa kering, volume urin menurun, intake dan output
Frekuensi nadi hematokrit meningkat, haus, lemah) cairan pada
dalam cukup Monitor intake dan output cairan pasien
menurun (5) Terapeutik Terapeutik
Turgor kulit Hitung kebutuhan cairan Untuk mengetahui
meningkat (5) Berikan asupan cairan oral kebutuhan cairan
Membrane Edukasi pada pasien
 mukosa membaik Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral Untuk mengatasi
(5) Anjurkan menghindari perubahan posisi kebutuhan cairan
mendadak pada pasien
Kolaborasi Edukasi
Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis Untuk menambah
(mis. NaCl, RL) pengetahuan agar
Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis tidak sampai
(mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%) dehidrasi berat
Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. Kolaborasi
albumin, plasmanate) Untuk menambah
Kolaborasi pemberian produk darah cairan yang
dibutuhkan oleh
pasien agar tidak
dehidrasi.
2. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
b.d. agen tindakan Observasi Observasi
pencedera keperawatan selama Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, Untuk mengetahui
fisiologis 1X24 jam diharapkan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri lokasi, karateristik,
tingkat nyeri Identifikasi skala nyeri durasi, frekuensi,
menurun, dengan Identifikasi faktor yang memperberat dan kualitas, intensitas
kriteria hasil : memperingan nyeri nyeri
Kemampuan Terapeutik untuk mengetahui
menuntaskan Berikan terapi nonfarmakologi untuk skala nyeri yang
aktivitas mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, dirasakan klien
meningkat (5) hypnosis, akupresur, terapi music, untuk mengetahui
keluhan nyeri biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik faktor yang
menurun (5) imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin memperberat dan
gelisah menurun terapi bermain). memperingan
(5) Edukasi nyeri
muntah menurun Jelaskan penyebab, periode dan pemicu Terapeutik
(5) nyeri untuk mengurangi
frekuensi nadi Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri rasa nyeri pada
membaik (5) Kolaborasi klien
nafsu makan Kolaborasi pemberian analgetic, jika perlu Edukasi
membaik (5) agar klien dapat
mengetahui
penyebab dan
periode serta
 pemicu terjadinya
nyeri yang
diderita.
Kolaborasi
untuk mengurangi
nyeri yang diderita
klien
3. Diare b.d. Setelah dilakukan Manajemen Diare
inflamasi tindakan Observasi Observasi
gastrointestin keperawatan selama Identifikasi penyebab diare (mis. inflamasi Untuk mengetahui
al 1X24 jam diharapkan gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, penyebab diare
eliminasi fekal proses infeksi, malabsorpsi, ansietas, stress, Untuk mengetahui
membaik, dengan obat-obatan, pemberian botol susu). Riwayat
kriteria hasil : Identifikasi riwayat pemberian makanan pemberian
kontrol Monitor warna, volume, frekuensi dan makanan pada
pengeluaran feses konsistensi tinja klien
meningkat (5) Monitor jumlah pengeluaran diare Untuk mengetahui
nyeri abdomen Terapeutik warna, volume,
menurun (1) Berikan asupan cairan oral (mis. larutan frekuensi dan
konsistensi feses garam gula, oralit, Pedialyte, renalyte) konsistensi tinja
membaik (5) Berikan cairan intravena (mis. ringer asetat, Untuk mengetahui
frekuensi defekasi ringer laktat), jika perlu jumlah
membaik (5) Ambil sampel darah untuk pemeriksaan pengeluaran diare
peristaltic usus darah lengkap dan elektrolit Terapeutik
membaik (5) Ambil sampel fases untuk kultur, jika perlu Untuk memenuhi
Edukasi asupan cairan
Anjurkan makan porsi kecil dan sering Untuk mengetahui
secara bertahap adanya masalah
Anjurkan menghindari makanan pembentuk Kesehatan pada
gas, pedas dan mengandung laktosa klien
Kolaborasi Edukasi
Kolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis. Untuk memenuhi
loperamide, difenoksilat) intake pasien
Kolaborasi pemberian obat Untuk
antispasmodic/spasmolitik (mis. papaverin, menghindari diare
ekstrak belladonna, mebeverine) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengeras fases Untuk
(mis. atapulgit, smektit, kaolin-pektin) memperbaiki
 konsistensi feses

4. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

Nama : Nn. A No RM : 045419

Umur : 24 Tahun Diagnosis Medis : Gastroenteritis Akut
Jenis Kelamin : Perempuan Ruang Rawat : Aggrek 2
Tgl/Pukul Diagnosis Implementasi Evaluasi
Keperawatan
06/02/24 Hipovolemia Manajemen Hipovolemia S : klien mengatakan masih
b.d. Observasi muntah pada sore hari
kehilangan Memeriksa tanda dan gejala hypovolemia (mis. O : frekuensi nadi 90x/I,
cairan aktif frekuensi nadi meningkat, nadi teraba membrane mukosa masih tampak
lemah,tekanan darah menurun, tekanan nadi kering
menyempit, turgor kulit menurun, membrane A: masalah teratasi sebagian
mukosa kering, volume urin menurun, P: lanjutkan Intervensi.
 hematokrit meningkat, haus, lemah)
Memonitor intake dan output cairan
Terapeutik
Menghitung kebutuhan cairan
Memberikan asupan cairan oral
Edukasi
Menganjurkan memperbanyak asupan cairan
oral
Menganjurkan menghindari perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian cairan IV isotonis
(mis. NaCl, RL)
Berkolaborasi pemberian cairan IV hipotonis
(mis. glukosa 2,5%, NaCl 0,4%)
Berkolaborasi pemberian cairan koloid (mis.
albumin, plasmanate)
Berkolaborasi pemberian produk darah
06/02/24 Nyeri akut b.d. Manajemen Nyeri S : Klien mengatakan masih sakit
 agen Observasi perut
pencedera Mengidentifikasi lokasi, karateristik, durasi, P : bergerak,
fiologis frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Q : diperas,
Mengidentifikasi skala nyeri R : abdomen,
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan S:4
memperingan nyeri T : hilang timbul

Terapeutik O : klien tampak memegang

Memberikan terapi untuk perutnya sesekali

nonfarmakologi
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, A : masalah keperawatan belum
akupresur, terapi music, biofeedback, terapi teratasi
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, P : lanjutkan intervensi
kompres hangat/dingin terapi bermain).
Edukasi
Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian analgetic, jika perlu
06/02/24 Diare b.d Manajemen Diare S : klien mengatakan BAB 4x
inflamasi sejak sore hari
gastrointestinal Observasi O : BAB klien dalam konsistensi
Mengidentifikasi penyebab diare (mis. inflamasi cair
gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses A : masalah keperawatan belum
infeksi, malabsorpsi, ansietas, stress, obat- teratasi
obatan, pemberian botol susu). P : lanjutkan intervensi
Mengidentifikasi riwayat pemberian makanan
Memonitor warna, volume, frekuensi dan
konsistensi tinja
Memonitor jumlah pengeluaran diare
Terapeutik
Memberikan asupan cairan oral (mis. larutan
garam gula, oralit, Pedialyte, renalyte)
Memberikan cairan intravena (mis. ringer
asetat, ringer laktat), jika perlu
Mengambil sampel darah untuk pemeriksaan
darah lengkap dan elektrolit
Mengambil sampel fases untuk kultur, jika perlu
Edukasi
 Menganjurkan makan porsi kecil dan sering
secara bertahap
Menganjurkan menghindari makanan
pembentuk gas, pedas dan mengandung
laktosa
Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian obat antimotilitas (mis.
loperamide, difenoksilat)
Berkoolaborasi pemberian obat
antispasmodic/spasmolitik (mis. papaverin,
ekstrak belladonna, mebeverine)
Berkolaborasi pemberian obat pengeras fases
(mis. atapulgit, smektit, kaolin-pektin)