FORMAT PENGKAJIAN PADA DIAGNOSA GANGGUAN JIWA

IDENTITAS
1. Nama pasien : ....................................................................
2. Umur : ....................................................................
3. Jenis kelamin : ....................................................................
4. Status perkawinan : ....................................................................
5. Orang yang berarti : suami/istri/anak/ibu
6. Pekerjaan : TNI/Polisi/PNS/Swasta
7. Pendidikan : ....................................................................
8. Tanggal masuk : ....................................................................
9. Tanggal pengkajian : ....................................................................
10. Diagnosa medik : ....................................................................
11. Penampilan : ....................................................................
Keluhan Utama Klien dan Keluarga: ........................................................
Faktor predisposisi: ....................................................................
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
b. Ya ............................................... Tidak.................................................

Pengobatan sebelumnya: ....................................................................

Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil

Riwayat Penganiayaan : ....................................................................

Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

1. Aniaya fisik /......... /......... /.........

2. Aniaya seksual /......... /......... /.........
3. Penolakan /......... /......... /.........
4. Kekerasan dalam keluarga /......... /......... /.........
5. Tindakan kriminal /......... /......... /.........

Jelaskan No. 1, 2, 3 : :………………………………………………...

Masalah Keperawatan: ………………………………………………...

Hubungan keluarga :……………………………………………………………….

 :………………………………………………………......…
Gejala
:……………………………………………………………….
Riwayat pengobatan
Masalah keperawatan : ……………………………………………………………….
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan,
Jelaskan :
………..…………………………………………………...........……………..…………………………………………………........
Masalah keperawatan :
……………………………………………………………………….

Fisik
a. Tanda_Tanda Vital
TD : Nadi : Suhu : Pernafasan :
b. Ukur :TB………….
c. Keluhan fisik :
Ya Tidak
Jelaskan :
………………………………...........……………..…………………………………………………...
Masalah keperawatan :
……………………………………………………………………….

Genogram

Jelaskan :………..…………………………………………………...........……
Masalah keperawatan :………………………………………………………………………

Konsep diri
1. Gambaran diri : ………………………………………….
2. Identitas : ………………………………………….
3. Peran : ………………………………………….
4. Ideal diri : ………………………………………….
5. Harga diri : ………………………………………….

Jelaskan :
………..…………………………………………………...........……………..…………………………………………………
Masalah keperawatan :

……………………………………………………………………….
Hubungan sosial.
 Orang yang berarti :……………………………………………..
 Peran serta dalam kelompok :…………………………………..
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: ……..............
 Masalah keperawatan :…………………………………
Spritual.
 Nilai dan keyakinan : ………………………………………….
 Kegiatan Ibadah : ………………………………………….
Status mental.
o Penampilan tidak rapi
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan (dengan terperinci)

………..…………………………………………………..........………..………………………………………………….......
Masalah keperawatan :

……………………………………………………………..………

Pembicaraan

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu

Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : ( dengan terperinci)

………..…………………………………………………...........………..…………………………………………………...........
Masalah keperawatan :

…………………………………………………………….…………………………………………………………………………….
Aktivitas Motorik

Lesu Tegang Agitasi

Tremor Gelisah
Jelaskan : (dengan terperinci)
………..…………………………………………………...........………..…………………………………………………...........
Masalah keperawatan :

………………………………………………….……………………………………………………………………………………….

Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Defensif

 Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Curiga

Jelaskan
………..…………………………………………………...........………..…………………………………………………...........
Masalah keperawatan :

….……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :
………..…………………………………………………...........………..…………………………………………………...........
Masalah keperawatan :
….….…………………………………………………………………………………………………………………………………….

Daya tilik dir

a. Mengingkari penyakit yang di derita
b. Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan
………..…………………………………………………...........………..…………………………………………………...........
Masalah keperawatan :

…..………………………………………………………………………….…………………………………………………………….
 Analisis Data

No Data Masalah
Subyektif :

Obyektif :

POHON MASALAH
Efek :

Core Problem :

Causa :
 FORMAT RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN MASALAH PSIKOSOSIAL

Inisial pasien :
Ruangan :
Nama Mhs :

No Tgl Dx Dx Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan

ditemukan
Tujuan Kriteria Intervensi
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN JIWA

Inisial pasien : ...................................

Ruangan :...................................
Nama Mhs : ...................................

Diagnosa Keperawatan Implementasi Tindakan Masalah

No
Keperawatan