Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GANGGUAN JIWA

RUANG RAWAT : …………….

TANGGAL DIRAWAT : …….………

IDENTITAS KLIEN
Inisial : ………….. ( L / P ) Tanggal Pengkajian : …………………
Umur : …………… R M No. : …………………
Informan : …………………

ALASAN MASUK
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

FAKTOR PREDISPOSISI
Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Ya
Tidak
Pengobatan sebelumnya
berhasil
Kurang berhasil
Tidak berhasil
Trauma Pelaku / Usia Korban / Usia Saksi/usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dlm
keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3:
………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
 Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Adakah anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/ perawatan
…………………….. ………… ……………………………..
…………………….. ………… ……………………………..
…………………….. ………… ……………………………….
MasalahKeperawatan :
...………………………………………………………………………………..
Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………

FISIK
Tanda Vital : TD ……………, N …………., S, …………., P………….
Ukur : TB ………………..Cm, BB ………………..Kg
Keluhan Fisik Ya Tidak
Jelaskan : ………………………………………………………………………......
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………

PSIKOSOSIAL
Genogram
Jelaskan : ………………………………………………………………………
MasalahKeperawatan:………………………………………………………..
Konsep diri
Gambaran diri : ………………………………………………………….
Identitas : ………………………………………………………….
Peran : …………………………………………………………
Ideal diri : ………………………………………………………….
Harga diri : …………………………………………………………
 Masalah Keperawatan :
Hubungan Sosial
Orang yang berarti :
Peran serta dlm kegiatan kelompok / masyarakat :
Hambatan dlm berhubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan :
Spiritual
Nilai dan keyakinan :
Kegiatan ibadah :
Masalah keperawatan :

STATUS MENTAL
Penampilan
 Tidak rapi Penggunaan Cara berpakaian
pekaian tidak tidak seperti
sesuai biasanya
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..

Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu Tidak

mampu
memulai
pembicaraan

Jelaskan : ………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :………………………………………………………

Aktivitas motorik
Lesu Tegang Gelisah

Agitasi

TIK Grimasen Tremor

Kompulsif

Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..

Alam Perasaan

Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan

Jelaskan : ………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan : …………………………………………………….

Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai

Jelaskan :
…………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………

Interaksi selama wawancara

Bermusuhan

Tidak kooperatif

Mudah tersinggung

Kontak mata

Defensif

Curiga

Jelaskan : …………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………….

Persepsi
Halusinasi :
Pendengaran

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penghidu

Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………….
Proses pikir
Sirkumtansial

Tangensial

Kehilangan Asosiasi

Flight of ideas

Blocking

Pengulangan Pembicaraan

Jelaskan :
………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………………………….
Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis

Waham :
Agama Somatik Kebesara Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siarpikir Kontrol

pikir

Jelaskan :
………………………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan :
………………………………………………………………….

Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi :
Waktu Tempat Orang

Jelaskan : …………………………………………………………..…………..
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………..

Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini
Jelaskan : ………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………..………………………………….
Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah
beralih

Tidak
mampu
berkons
entrasi

Tidak
mampu
berhitung
sederhana
 Jelaskan :……………..……………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ….……………………………………………………….
Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ….……………………………………………………….

Daya titik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :…………………………….……………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Makan
Bantuan minimal Bantuan total
BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total
Mandi
Bantuan minimal Bantuan total

Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total
Kebersihan diri
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : .………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : .……………………………………………………….
Istirahat dan tidur
Tidur siang lama ……………. s/d ………………….
Tidur malam lama…………… s/d ………………….
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
 Jelaskan : …………………………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………..
Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantuan total

Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
Kegiatan di luar rumah
Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan :.………………….………………………………………………………..
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………….

MEKANISME KOPING
Adatif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

 Olah raga Mencederai diri

Lainnya ……………….. Lainnya ……………….

Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah ekonomi, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah lainnya, spesifik
…………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan: …………….………………………………………………

PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Obat-obatan

Lainnya ………………..
 MasalahKeperawatan:………………………………………………………

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : …………………………………………………………….
Terapi medik : …………………………………………………………….

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1 Subyektif :
……………………
Obyektif :
…………………
2 Subyektif :
……………………
Obyektif :
…………………

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

………………
POHON MASALAH

Akibat

CORE PROBLEM

sebab

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN DIAGNOSA MEDIS DAN TERAPI MEDIS

 DAN TERAPI KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA KEPERAWATAN: DIAGNOSA MEDIK:

a. Pertama :
b. Kedua
c. Dst PROGRAM TERAPI MEDIK :-

2. TERAPI KEPERAWATAN:
a. Diagnosa pertama : ...
b. Diagnosa kedua : ....
c. Dst

RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan Rencana Tindakan Rasional Tindakan
1 Diagnosa keperawatan 1 Tujuan :
Kriteria :
Intervensi :
2 Diagnosa keperawatan 2 Tujuan :
Kriteria :
Intervensi :
3 Diagnosa keperawatan 3 Tujuan :
Kriteria :
Intervensi :
4 Dst Dst

IMPLEMENTASI DAN EVALUSAI

IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
Hari, Tanggal-bulan-tahun
1. Data : S :Klien mengatakan...
 - Data diagnosa pertama Keluarga mengatakan...
- Data diagnosa kedua
- Dst O :Klien mampu...
2. Diagnosa keperawatan Keluarga mampu...
- Diagnosa pertama
- Diagnosa kedua A:- Halusinasi (+),
- Dst - RPK (+)
3. Terapi/tindakan keperawatan - Isolasi Sosial (-)dst....
- Diagnosa pertama : SP......
- Diagnosa kedua : SP.... Planning klien :
- Dst Misal
4. Rencana tindak lanjut : latihan menghardik 2x/hari pukul 08.00 dan
- Diagnosa pertama : tgl.... SP.... 14.00
- Diagnosa kedua : tgl....SP.... latihan pukul bantal 2x/hari pukul 06.00 dan
- Dst 17.00
5. Planning perawat :
- Diagnosa pertama :
- Diagnosa kedua :
- Dst TTD
Perawat

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
A. IDENTITAS
 1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien tentang :
nama perawat, nama klien, panggilan klien, tujuan, waktu, tempat pertemuan, topik yang
akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM  lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat

B. ALASAN MASUK
Tanyakan kepada klien / keluarga :
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke RS saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah klien pernah megalami gangguan jiwa dimasa
lalu, bila ya diberi tanda “V” pada kotak “ya” dan bila tidak beri tanda “V” pada kotak
“tidak”.
2. Apabila pada poin 1 “ya” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan jiwa maka beri
tanda “V” pada kotak “berhasil” apabila di dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala
sisa maka beri tanda “V” pada kotak “kurang berhasil” apabila tidak ada kemajuan atau
gejala-gejala bertambah atau menetap maka beri tanda “V” pada kotak “tidak berhasil”.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
meyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam
keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda”V” sesuai dengan penjelasan klien / keluarga
apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda “V” pada
kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak kedua. Jika klien pernah sebagai pelaku
dan korban saksi ( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga lainnya yang mengalami
gangguan jiwa, jika ada beri tanda “V” pada kotak “tidak. Apabila ada anggota keluarga
lain yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan bagaimana hubungan klien dengan
anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan
dan perawatan yang pernah diberikan pada anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan/kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien masa lalu.

D. FISIK
Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ :
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
 3. Tanyakan kepada klien / keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda “V” di kotak “ya” dan bila “Tidak” beri tanda “V” pada kotak tidak.
4. Kaji lebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai degan keluhan yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.
E. PSIKOSOSIAL
F. STATUS MENTAL
G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
H. MEKANISME KOPING
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
J. PENGETAHUAN
K. ASPEK MEDIK
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat. Tuliskan
obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi klien.
L. ANALISA DATA
1. Tulis semua data subyektif maupun data obyektif dari hasil pengkajian.
2. Analisa data tersebut menjadi suatu masalah
M. DAFTAR MASALAH
1. Tuliskan semua masalah disertai data pendukung, yaitu data subjektif dan data objektif.
2. Buat pohon masalah dari data yang telah dirumuskan.

N. POHON MASALAH
Buatlah pohon masalah dari daftar masalah yang ada sesuai dengan masalah utamanya.
O. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Rumuskan diagnosis dengan diagnosa tunggal.
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal
pengkajian serta tanda tangan dan nama jelas mahasiswa.
P. RENCANA KEPERAWATAN
Buatlah rencana keperewatan sesuai dengan NIC dan NOC
Q. IMPLEMENTASI
Buatlah dokumentasi dari implementasi tindakan keperawatan dalam bentuk tabel selama 3
hari.
R. EVALUASI
Buatlah evaluasi menggunaka SOAP.

Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN SEHAT MENTAL 1

Nama perawat : …………..
Tanggal pengkajian : …………..
Tempat pengkajian : …………..
Sumber data : …………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ...............................
Nama panggilan klien : ...............................
Umur/TTL : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
Agama : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Status marital : ...............................
Alamat lengkap : ...............................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : ...............................

Umur : ...............................
Agama : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Alamat lengkap : ...............................
Telp yang mudah dihubungi : ...............................
Hubungan dengan klien : ...............................

III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 0-18 bulan
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“

Namaklien : ...................................................

Kemampuan Ya Tidak
No
Kemampuan Klien
 1 Menangis keras atau tangannya mencengkram saat dipisahkan
dengan ibunya
2 Mendengarkan musik atau bernyanyi dengan senang
3 Menolak saat digendong oleh orang yang tidak dikenalnya
4 Saat menangis mudah dibujuk untuk diam atau
digendong/dipeluk/dibuai
5 Menangis saat lapar, haus, dingin/basah, gerah, sakit
6 Mencari suara ibu atau orang lain yang memanggil namanya
7 Saat diajak bicara oleh orang asing menyembunyikan atau
memalingkan wajah dan tidak langsung menangis
8 Saat diajak bermain memperlihatkan wajah senang/gembira
9 Saat diberikan mainan meraih mainan atau mendorong dan
membanting
Kemampuan keluarga
1 Segera mengendong atau memeluk saat bayi menangis
(memberi rasa aman dan nyaman)
2 Segera menyusui atau memberi makanan saat bayi haus/lapar
3 Segera mengganti popok/celana yang basah
4 Menjaga keamanan saat bayi tidur atau bermain
5 Sebera membawa bayi ke puskesmas/rumah sakit/pelayanan
kesehatan bila sakit
6 Selalu mengajak bicara saat merawat bayi
7 Bermain dengan bayi (bersuara, menggunakan mainan/benda
berwarna atau berbunyi)
8 Keluarga bersabar bila bayinya rewel
9 Tidak melampiaskan kekesalan atau kemarahan pada bayi
10 Keluarga segera mendiskusikan keadaan bayi bila mengalami
masalah kesehatan

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Rasa Percaya
 Penyimpangan : Risiko Ketidaksiapan Perkembangan Rasa Percaya

Nama perawat : ...........................................

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN SEHAT MENTAL2

Nama perawat : …………..

Tanggal pengkajian : …………..
Tempat pengkajian : …………..
Sumber data : …………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ...............................
Nama panggilan klien : ...............................
Umur/TTL : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
Agama : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Status marital : ...............................
Alamat lengkap : ...............................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : ...............................

Umur : ...............................
Agama : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Alamat lengkap : ...............................
Telp yang mudah dihubungi : ...............................
Hubungan dengan klien : ...............................

III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 18 bulan – 3 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“

Nama klien : ......................................

N Kemampuan Ya Tidak
o
Kemampuan Klien
1 Mengenal dan menyebut namanya
2 Bertindak sendiri dan tidak mau diperintah
3 Mau berpisah dengan orang tua dalam waktu singkat/
sebentar
4 Sering bertanya tentang hal/benda yang asing bagi dirinya
5 Sering menggunakan kata jangan/tidak/nggak
6 Berinteraksi dengan orang lain tanpa diperintah
 7 Mampu mengungkapkan rasa suka dan tidak suka
8 Mulai bermain dan berkomunikasi dengan anak lain di luar
keluarga
9 Meniru kegiatan keagamaan yang dilakukan keluarga
Kemampuan keluarga
1 Menyebutkan cara menstimulasi perkembangan anak
2 Menentukan cara untuk menstimulasi perkembangan anak
3 Memberikan mainan yang sesuai dengan usia anak
4 Tidak menggunakan kata perintah saat berbicara tetapi
memberikan alternatif untuk memilih
5 Membuat aturan perilaku yang baik (makan, mandi, tidur
bermain)
6 Memuji keberhasilan yang dicapai anak
7 Memberi kesempatan anak untuk bermain permainan yang
bertujuan menggali rasa ingin tahu
8 Segera membawa baita ke puskesmas/rumah sakit/pelayanan
kesehatan bila sakit

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan PerkembanganKemandirian
 Penyimpangan : Risiko Ketidaksiapan PerkembanganKemandirian

Nama perawat : ...........................................

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN SEHAT MENTAL3

Nama perawat : …………..
Tanggal pengkajian : …………..
Tempat pengkajian : …………..
Sumber data : …………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ...............................
Nama panggilan klien : ...............................
Umur/TTL : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
Agama : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Status marital : ...............................
Alamat lengkap : ...............................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : ...............................

Umur : ...............................
Agama : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Alamat lengkap : ...............................
Telp yang mudah dihubungi : ...............................
Hubungan dengan klien : ...............................

III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 3 – 6 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“
Nama klien : ...................................................
N Kemampuan Ya Tidak
o
Kemampuan Klien
1 Anak aktif bertanya segala sesuatu
2 Mengkhayal dan kreatif mencoba hal-hal baru
3 Mampu mengidentifikasi jenis kelamin
4 Mengenal 4 warna utama
5 Anak mudah berpisah dengan orang tua
 6 Anak bermain dengan teman sebaya
7 Belajar melakukan perilaku orang tua, ikut dalam kegiatan
keagamaan
8 Aktif bermain menggunakan peralatan yang ada dalam rumah,
alat masak dipukul meniru suara musik, kursi disusun menjadi
kereta
9 Mampu mengungkapkan maksud dengan rangkaian kalimat
yang panjang
10 Anak berinisiatif melakukan kegiatan secara mandiri, mandi,
berpakaian, memakai sepatu, membereskan mainannya sendiri,
dan membantu adiknya
11 Anak BAK/BAB di toilet
12 Anak menerima kehadiran adiknya dan tidak terjadi sibling
rivalry berkepanjangan
Kemampuan keluarga
1 Memberi kesempatan anak untuk mempelajari keterampilan
baru
2 Menjadi contoh bagi anak dalam hal cara berinteraksi sosial
dengan orang lain dan lingkungan
3 Menggunakan bahasa dan kalimat positif bila melarang
4 Membantu anak dalam mempelajari hal-hal baru
5 Memberi pjian yang konstruktif pada keberhasilan anak
6 Mendiskusikan pertumbuhan dan perkembangan anak dengan
angota keluarga
7 Memikirkan pendidikan awal yang baik bagi anak
8 Keluarga tidak bertengkar di depan anak
9 Keluarga bersikap bijak mengatasi sibing rivalry dengan
melibatkan anak untuk ikut merawat adik barunya, membantu
dalam acara memandikan adik, memakaikan bedak badan adik,
baju adik

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan rasa inisiatif
 Penyimpangan : Risiko Ketidaksiapan Perkembangan rasa inisiatif

Nama perawat : ...........................................

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN SEHAT MENTAL4

Nama perawat : …………..
Tanggal pengkajian : …………..
Tempat pengkajian : …………..
Sumber data : …………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ...............................
Nama panggilan klien : ...............................
Umur/TTL : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
Agama : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Status marital : ...............................
Alamat lengkap : ...............................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : ...............................

Umur : ...............................
Agama : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Alamat lengkap : ...............................
Telp yang mudah dihubungi : ...............................
Hubungan dengan klien : ...............................

III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 6 - 12 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“

Nama klien : ...................................................

N Kemampuan Ya Tidak
o
Kemampuan Klien
1 Mampu BAK/BAB di toilet dan tidak mengompol
2 Mempunyai teman tetap untuk bermain
3 Menyukai dan ikut berperan dalam kegiatan kelompok
4 Berteman dengan sesama jenis
5 Berkompetisi dengan teman atau saudara sebaya
6 Memiliki hubungan yang baik dengan orang tua
 7 Mampu menyelesaikan tugas dari sekolah
8 Mampu menyelesaikan pekerjaan rumah tangga secara
sederhana
9 Mulai mengerti nilai mata uang dan satuannya
10 Memiliki hobby: naik sepeda, membaca buku, majalah, cerita
anak
11 Tidak ada bekas tanda-tanda luka penganiayaan fisik dan
seksual
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi anak mengikuti aktivitas kelompok
2 Membimbing anak dalam pencapaian tugas perkembangan
sesuai kemampuannya
3 Membimbing anak dalam cara berinteraksi dengan orang lain
4 Membimbing anak dalam kegiatan rumah: menonton TV,
membaca buku cerita, waktu belajar yang disiplin
5 Melibatkan dan membimbing anak dalam kegiatan keluarga:
berkebun, memasak, membersihkan rumah, rekreasi bersama
6 Keluarga tidak mencubit, memukul atau mencela/memaki anak
bila anak rewel
7 Tidak mempekerjakan anak secara paksa untuk mencari
nafkah keluarga
8 Memberikan pendidikan yang baik

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Sekolah (Industri)
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Sekolah

Nama perawat : ..................................

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN SEHAT MENTAL 5

Nama perawat : …………..
Tanggal pengkajian : …………..
Tempat pengkajian : …………..
Sumber data : …………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ...............................
Nama panggilan klien : ...............................
Umur/TTL : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
Agama : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Status marital : ...............................
Alamat lengkap : ...............................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : ...............................

Umur : ...............................
Agama : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Alamat lengkap : ...............................
Telp yang mudah dihubungi : ...............................
Hubungan dengan klien : ...............................

III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 12 - 18 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“

Nama klien : .................................................

N Kemampuan Ya Tidak
o
Kemampuan Klien
1 Menilai diri sendiri secara obyektif, kelebihan dan
kekurangan
2 Bergaul dengan teman sejenis dan lain jenis
3 Memiliki sahabat untuk teman curhat
4 Mengikuti kegiatan di uar aktivitas rutin (ekstra sekolah, olah
 raga, seni, pramuka, pengajian)
5 Bertanggung jawab terhadap aktivitas yang dilakukan
6 Memiliki keinginan dan cita-cita masa depan
7 Mampu menentukan suatu keputusan meski tanpa pesetujuan
orang tua
8 Tidak menggunakan narkoba, merokok atau terlibat
perkeahian dalam pergaulan
9 Tidak melakukan tindakan asusila atau seks komersial/
pribadi
10 Tidak menuntut orang tua secara paksa untuk memenuhi
keinginan remaja yang negatif, misal kendaraan, senajat api
11 Berperilaku santun, menghormati orang tua dan guru,
bersikap baik dengan teman
12 Memiliki prestasi atau sumber kebanggaan sebagai wujud
aktualisasi diri yang positif
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi remaja untuk mengikuti kegiatan yang positif
dan bermanfaat
2 Tidak membatasi atau mengekang remaja dalam pencarian
identitas diri dengan alasan yang tidak rasional
3 Menjadi role model dalam cara berinteraksi sosial dengan
orang lain
4 Menciptakan suasana rumah yang nyaman remaja untuk
pengembangan bakat dan kepribadian remaja
5 Membimbing remaja secara bijak bila remaja terlibat
narkoba, merokok dan perkelahian
6 Menjalin hubungan yang harmonis dengan remaja
7 Menyediakan waktu yang cukup untuk diskusi dengan
remaja, mendengarkan keluhan, harapan dan cita-citanya
8 Tidak menjadikan remaja sebagai orang yang sangat yunior
dan tidak memiliki kemampuan apapun

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan PerkembanganPembentukan identitas diri
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Pembentukan Identitas Diri

Nama perawat : ...........................................

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN SEHAT MENTAL 6

Nama perawat : …………..
Tanggal pengkajian : …………..
Tempat pengkajian : …………..
Sumber data : …………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ...............................
Nama panggilan klien : ...............................
Umur/TTL : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
Agama : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Status marital : ...............................
Alamat lengkap : ...............................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : ...............................

Umur : ...............................
Agama : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Alamat lengkap : ...............................
Telp yang mudah dihubungi : ...............................
Hubungan dengan klien : ...............................

III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 18 – 25 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“

Nama klien : ...................................................

N Kemampuan Ya Tidak
o
Kemampuan Klien
1 Mempunyai konsep diri dan pedoman hidup yang realistis
2 Mengerti arah dan tujuan hidup yang diinginkan
3 Merasa mampu untuk mandiri, bertanggung jawab secara
ekonomi dan sosial
4 Memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang lain
 5 Mempunyai hubungan dekat dengan pacar atau sahabat
6 Memiliki kehidupan sosial yang berarti
7 Mempunyai komitmen yang jelas dalam bekerja dan
berinteraksi
8 Mampu mengendalikan emosi secara konstruktif dan
bertanggung jawab
9 Membentuk keluarga baru
10 Menyukai dirinya, mampu mengatasi stress dalam
kehidupannya
11 Tidak menjadi pelaku tindak kriminal atau terlibat dalam
masalah narkoba
Kemampuan keluarga
1 Membantu individu memilih nilai dan pedoman hidup yang
positif
2 Membimbing individu menentukan pilihan pekerjaan sesuai
bakat dan kemampuan
3 Membimbing individu menentukan pasangan hidup
4 Membimbing individu mengambil keputusan penting dalam
hidup, menikah dan punya anak
5 Membimbing individu untuk mandiri dengan kehidupannya
sendiri
6 Memfasilitasi individu menentukan tujuan hidup
7 Segera menghubungi pusat layanan kesehatan bila menjumpai
masalah dengan kesehatannya
8 Membimbing secara bijak bila terlibat tindak kriminal atau
masalah narkoba

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa (Produktif)
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa
(Produktif)

Nama perawat : ...........................................

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN SEHAT MENTAL7

Nama perawat : …………..
Tanggal pengkajian : …………..
Tempat pengkajian : …………..
Sumber data : …………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ...............................
Nama panggilan klien : ...............................
Umur/TTL : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
Agama : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Status marital : ...............................
Alamat lengkap : ...............................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : ...............................

Umur : ...............................
Agama : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Alamat lengkap : ...............................
Telp yang mudah dihubungi : ...............................
Hubungan dengan klien : ...............................

III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 25 – 65 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“

Nama klien : ..................................................

N Kemampuan Ya Tidak
o
Kemampuan Klien
1 Penerimaan perubahan diri dan proses penuaan
2 Menghargai diri sendiri, menikmati hidup dan mandiri
3 Memiliki pekerjaan sebagai profesi yang disukainya
4 Merasa nyaman dan menikmati hasil dari profesi
pekerjaannya
 5 Menyesuaikan diri dengan perubahan peran dalam
kehidupannya
6 Berinteraksi baik dengan pasangan hidup, berbagi aktivitas
dan tanggung jawab rumah tangga
7 Membimbing, menyiapkan dan membina generasi di bawah
usianya
8 Memperhatikan kebutuhan orang lain
9 Mengembangkan minat dan hobby
10 Menilai pencapaian tujan hidup
11 Menyesuaikan diri dengan orang tua dan orang yang sudah
lansia
12 Memiliki koping yang konstruktif bila mengalami stress
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi perubahan peran dalam keluarga
2 Membantu individu mencapai tujuan jangka panjang
3 Menjadi role model dan sebagai teman diskusi bagi individu
4 Mendukung individu dalam pengambilan keputusan bersama
keluarga
5 Menyadari pentingnya pusat layanan kesehatan sebagai
tempat rujukan bagi masalah kesehatan yang dialami

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa Tengah
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Peningkatan Perkembangan Usia Dewasa
Tengah

Namaperawat : ...........................................

FORMAT PENGKAJIAN KLIEN SEHAT MENTAL8

Nama perawat : …………..
Tanggal pengkajian : …………..
Tempat pengkajian : …………..
Sumber data : …………..

I. IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap : ...............................
Nama panggilan klien : ...............................
Umur/TTL : ...............................
Jenis kelamin : ...............................
Agama : ...............................
Pendidikan : ...............................
Pekerjaan : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Status marital : ...............................
Alamat lengkap : ...............................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien : ...............................

Umur : ...............................
Agama : ...............................
Suku bangsa : ...............................
Alamat lengkap : ...............................
Telp yang mudah dihubungi : ...............................
Hubungan dengan klien : ...............................

III. PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia lebih dari 65 tahun
Petunjuk teknis pengisian format :
1. Berilah tanda (√) jika klien dan keluarga mampu melakukannya
2. Apabila semua kemampuan tercapai (jawaban “Ya“ mencapai 100%) maka
dikategorikan “Normal“ namun bila kurang dari 100% maka dikategorikan
“Penyimpangan“

Nama klien : ...................................................

N Kemampuan Ya Tidak
o
Kemampuan Klien
1 Berpartisipasi dalam kegiatan sosial di lingkungan (arisan,
rapat
2 Berpartisipasi dalam kegiatan kelompok (pengkajian, senam
lansia, Posyandu lansia)
3 Menceritakan keberhasilan atau prestasi di masa lalu
 4 Merasa dicintai dan berarti dalam keluarga
5 Mempunyai sistem nilai dan pandangan agama
6 Melaksanakan kegiatan ibadah rutin sesuai keyakinan dan
agama
7 Menyiapkan diri ditinggalkan anak yang telah mandiri
8 Menerima dan menyesuaikan diri dengan kematian pasangan
(suami/isteri)
9 Menyiapkan diri menghadapi kematian
Kemampuan keluarga
1 Memfasilitasi lansia dalam kegiatan sosial
2 Memfasilitasi lansia dalam kegiatan kelompok
3 Memfasilitasi lansia dalam kegiatan agama
4 Mendiskusikan dengan lansia keberhasilan dan prestasi masa
lalu
5 Memenuhi kebutuhan atau merawat lansia saat sakit
6 Memenuhi kebutuhan cinta dan kasih sayang lansia
7 Memperlakukan lansia sebagai orang yang berarti dalam
keluarga
8 Memfasilitasi lansia menemukan dan menjalankan hobi yang
disukainya
9 Tidak mempekerjakan lansia secara paksa sebagai pencari
nafkah utama dalam keluarga
10 Tetap menjadikan lansia sebagai nara sumber dalam diskusi
atau rapat keluarga

Diagnosa Keperawatan :
 Normal : Kesiapan Peningkatan Perkembangan Usia Lansia
 Penyimpangan : Resiko Ketidaksiapan Perkembangan Usia Lansia

Nama perawat : ...........................................

Lampiran 3

FORMAT PENGKAJIAN
 MASALAH PSIKOSOSIAL

A. IDENTITAS
Initial klien :________________________________ usia ___________jenis kelamin _______________ No. RM
__________________________Tanggal Pengkajian : ____________________
Alamat : _____________________________________________Pekerjaan : _______________________pendidikan
___________suku bangsa ________________agama _____________________
Nama orang tua/penanggungjawab: ____________________________Alamat : ___________________________Pekerjaan
: ___________________________pendidikan ____________________

B. FAKTOR PRESIPITASI (STIMULASI PERKEMBANGAN)

1. Faktor biologis
Imunisasi O lengkap O tidak lengkap
Nutrisi O seimbang O tidak seimbang
Latihan fisik O cukup O kurang
2. Faktor-faktor Psikologis dan Sosiobudaya
Psikosexual
 Pemenuhan kepuasan fase oral : O meneteki sendiri O dibantu orang lain/pembantu
 Pemenuhan kepuasan fase anal : toilet traning (bladder & bowel training) O ya O tidak
 Pemenuhan kepuasan fase phalik: O pengenalan identitas kelamin O pakaian dan permainan
sesuai jenis kelamin
 Pemenuhan kepuasan fase laten : O diberi kesempatan bergaul dengan teman sebaya O tidak
ada kesempatan bergaul dengan teman sebaya
 Pemenuhan kepuasan fase genital:O diberikan kesempatan bergaul dengan lawan jenis O tidak
boleh bermain dengan teman lawan jenis
Psikososial
 Membangun rasa percaya: O segera mambantu bila anak minta pertolongan O menyuruh
orang lain O membiarkan
 Meningkatkan otonomi : O tidak menggendong anak terus O memberi
kesempatan anak mengeksplorasi lingkungan
 Merangsang inisiatif : O merespon setiap pertanyaan anak O memberi
kesempatan ikut melakukan pekerjaan rumah
 Mengembangkan percaya diri : O mengikut sertakan anak dalam perlombaan O diberi
kesempatan bermain dengan teman sebaya
 Pembentukan identitas : O memiliki cita-cita yag jelasa dan realistis O punya idola
yang baik
 Keintiman dengan orang lain : O memiliki calon/pasangan hidup yang dikehendaki O tidak tertarik
untuk mencari pasangan hidup
 Produktif O karir/pekerjaan sudah mapan O pekerjaan belum
mapan
 Kepuasan hidup Opuas dengan kehidupannya, merasa berarti O menyesal,
merasa tidak berarti

Kognitif
 Merangsang sensori pada usia bayi : O melihatkan benda berwana bergerak, Omelatih
mengenggam benda O meneteki O mengajak bicara/bercanda
 Mengembangkan berfikir konkritl : O Mengenalkan warna, benda, membaca, menulis, menggambar,
berhitung O memberi kesempatan anak bertanya, bercerita
 Formal operasional O melatih hubungan sebab akibat O melatih berfikir abstrak
moral
 mengajarkan nlai-nilai : O agama O norma sosial dan budaya
 memberikan hadiah terhadap ketaatan O ya O tidak
 hukuman terhadap pelanggaran O ya O tidak
 melatih disiplin diri O ya O tidak
D. PENILAIAN TERHADAP STRESSOR
Penilaian klien terhadap stressor/stimulasi tum-bang tantangan mengancam Membahayakan

Perilaku sosial yang tampak pada klien

Merubah lingkungan yg penuh stressor Mencari Informasi
Lari dari stessor Mengidentifikasi faktor yg berkontribusi terhadap permasalahan
Mengabaikan kondisi-kondisi eksternal yang berakibat buruk Membandingkan kemampuan diri dengan orang lain

Persepsi Individu terhadap masalah ________________________________________________Persepsi keluarga terhadap masalah

____________________________________________________

E. SUMBER KOPING
KEMAMPUAN PERSONAL
Problem solving skill Baik Kurang
Semangat Tinggi Cukup Rendah
Sosial skill Baik Cukup Kurang
Intelegensia Genius Superior Rata-rata Perbatasan Reterdasi Mental

Pengetahuan
Tumbuh kembang Baik cukup Kurang
Sistem pendukung Baik cukup Kurang
Koping Baik cukup Kurang
Pola asuh Baik cukup Kurang
Lainnya : ……………… Baik cukup Kurang
Konsep diri Positif Negative
DUKUNGAN SOSIAL
1. Dukungan : keluarga , kelompok, masyarakat _______________________________________________________________________
2. Jaringan social (perkumpulan, organisasi,) __________________________________________________________________________
3. Stabilitas Budaya ______________________________________________________________________________________________
ASET MATERIAL
1. Kecukupan penghasilan untuk kebutuhan Kurang cukup Lebih
2. kekayaan yang dimiliki Kurang cukup Kaya
3. Pelayanan kesehatan Terjangkau Tidak terjangkau Tidak ada
 KEYAKINAN
1. Keyakinan dan nilai _______________________________________________________________________________________________
2. Motivasi_________________________________________________________________________________________________________
3. Orientasi kesehatan _______________________________________________________________________________________________

F. KEBIASAAN KOPING YANG DIGUNAKAN

Bicara dengan orang lain Aktivitas konstruktif
Menyelesaikan masalah Olah raga
Ego oriented …………………………………………….. Lainnya ……………………..

G.ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN

H.DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

________________,_____________________
Mahasiswa

_________________________
Lampiran 4

LAPORAN PENDAHULUAN

A. GANGGUAN JIWA
1. Pengertian : masalah utama
2. Penyebab
3. Manifestasi Klinik
4. Akibat
5. Penatalaksanaan penjelasan singkat tentang psikofarmaka dan psikoterapi
6. Pohon Masalah
7. Asuhan Keperawatan
a. Masalah keperawatan yang muncul dan data yang perlu dikaji
b. Diagnosa keperawatan
c. Fokus intervensi keperawatan
8. Daftar pustaka

B. SEHAT JIWA
1. Pengertian
2. Psikofisiologi
Gambaran proses perkembangan normal sesuai kelompok usia dan gambaran
kebutuhan perkembangan sesuai kelompok usia.
3. Data yang perlu dikaji
Meliputi karakteristik perilaku normal dan tidak normal
4. Diagnosis
Contoh : Kesiapan peningkatan perkembangan rasa percaya
Resiko ketidaksiapan peningkatan perkembangan rasa percaya
5. Rencana keperawatan
Tindakan kepada klien dan kepada keluarga
6. Literatur/ Daftra pustaka

C. RESIKO/PSIKOSOSIAL
1. Pegertian
2. Tanda dan gejala
3. Asuhan keperawatan
a. Data yang perlu dikaji
b. Diagnosa keperawatan
c. Rencana tindakan keperawatan
4. Literatur

Semarang, ……………………
Mahasiswa,

…………………………….
NIM ……………………..