ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

DENGAN SKIZOFRENIA PARAOID

Disusun oleh:

BAYU PRASETYO

20190320037

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2021
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
 1. Identitas Pasien

1. Nama : Tn. I
2. Umur : 20 Tahun

3. Jenis kelamin : Laki laki

4. Alamat : Sobrah, Gunting, Wonosari, Klaten

5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA

7. Pekerjaan :-

8. Tgl. Dirawat : 24 Desember 2021

9. Tgl. Pengkajian : 28 Desember 2021

10. Ruang rawat : Flamboyan

11. No. CM : 17 28 28
12. Dx. Medis : Skizofrenia Paranoid

13. Penanggung jawab :

2. Alasan masuk:
Bingung, gelisah, bicara melantur, marah, kasar, kesulitan tidur, mengganggu lingkungan,
mencuri sepeda anak anak dan 2 hari sebelum masuk RSJ memukul bapaknya
Pasien mengatakan di sempat di pukul bapaknya ketika bertengkar

Pasien megatakan pernah bertengkar dengan tetangganya

3. Faktor Predisposisi dan Presipitasi

a. Biologis

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

a) Ya
b) Tidak

2. Pengobatan sebelumnya

a)Berhasil

b) Kurang berhasil
c)Tidak berhasil

3. Trauma
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik 17 Teman Pasien -
  Aniaya seksual ………. …………. …………. ………….

 Penolakan ………. …………. …………. ………….

 Kekerasan dalam 20 Ayah Pasien -

keluarga

 Tindakan Kriminal 20 pasien tetangga -

Jelaskan :………………………………………..............................................................................................

Masalah Keperawatan:.……………………………………………………………………………………………………………

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

 Ada :
Hub. Keluarga : Kakak

Gejala : kakanya selalu telanjang tidak mau berpakaian

Riwayat pengobatan : -

 Tidak ada
Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

5. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital : TD 90/59 mm/Hg, N…..x/mnt, S 37.6 ˚c, P x/mnt.
b. Ukur : BB………kg, TB...........cm
c. Masalah Keperawatan:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………...

b. Psikososial
1. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan?
Pasien mengatakan dia di buli saat SMA sehingga tidak mempunya teman
Di tinggal oleh teman perempuannya
Berhenti sekolah karena takut di buli
Ketika di rumah dia sering dimarahi oleh ayahnya, sering ertengkar dengann ayahnya
Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

2. Genogram

Jelaskan:

Pasien tinggal serumah dengan ibu dan ayahnya serta adik dan kakanya

Pasien adalah laki laki anak kelima dari 9 bersaudara

Ayah pasien anak ke 6 dari 10 bersaudara

Ibu pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara

3. Konsep diri
a) Citra /gambaran tubuh
pasien mengatakan paling suka dengann tangan nya karena bisa digunakan untuk
menggambar
b) Identitas diri
Pasien dirinya adalah laki laki dan menerima dirinya sebagai laki laki
c) Peran
Pasienn mengatakan di rumah sering membantu ibu mencuci piring, membersihkan rumah
dan membantu ibunya sebagai anak
d) Ideal diri
Pasien menngatakan ingin menjadi pelukis saat sudah sembuh
e) Harga diri

Pasien mengatakan dirinya sekarang lebih percaya diri dari sebelum masuk RSJ
 ……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

c. Sosial Budaya
1. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti Ibu
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok atau masyarakat -
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang orang lain
tidak memiliki teman karena dia sering marah marah
Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………

2. Spiritual
a) Nilai dan
Keyakinan Islam
b) Kegiatan
Ibadah semenjak di rumah sakit tidak pernah solat, ketika di rumah solatnya bolong bolong

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…..……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..

4. Status Mental
1) Penampilan (observasi)
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti
biasanya
 Jelaskan :
Pasien tidak mau mengancingkan
baju bagian dadanya

Masalah Keperawatan:
 …………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

2) Pembicaraan (observasi)
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoheren
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan :
Pasien berbicara biasa aja, tidak cepat
atau lambat

Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………

2) Aktivitas motorik (observasi)

 Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tic
 Grimace
 Tremor
 Kompulsive
Jelaskan :
pasien tampak aktif dan ekspresif

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

3) Alam perasaan (observasi dan klarifikasi)

 Sedih
 Takut
 Putus asa
 Khawatir
 Euphoria
 Jelaskan :
Pasien tampak biasa saja, hanya sulit mempertahankan kontak mata dan mudah beralih,
pasien takut ketika malam karena sering mendengar bisikan utuk menyuruhnya bunuh diri
dan , melihat bayangan hitam

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

4) Afek (observasi)
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan :
Pasien tampak ekspresif walaupun terlihat lesu

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

5) Interaksi selama wawancara

 bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga

Jelaskan :

Pasien mudah beralih ketika berdiskusi dan sulit mempertahankan kontak mata

Pasien sering mondar mandir, tapi ketika di panggil datang lagi

Masalah Keperawatan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

6) Persepsi
Halusinasi:
  Pendengaran
 Penglihatan
 Peraban
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan:
Pasien mengatakan sering mendengar suara yang berbisik menyuruhnya bunuh diri,
pasien menganggap suara itu adalah nyi roro kidul

Pasien menngatakan ketika ingin tidur sering melihat bayangan hitam

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
………

7) Isi pikir

a) Obsesi
b) Phobia
c) Hipokondria
d) Depersonalisasi
e) Ide terkait
f) Pikiran magic
g) Waham:
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
 Kontrol pikir
Jelaskan :
Pasien selalu bercerita tentang jin dan hantu, pasien bercerita nyi roro kidul sering
membisikan dia untuk bunuh diri

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

8) Arus pikir
a) Sirkumtansial
b) Tangensial
 c) Kehilangan asosiasi
d) Flight of idea
e) Blocking
f) Pengulangan pembicaraan

Jelaskan :

Ketika pasien diberi pertanyaan pasien langsung mejawab, tidak berbelit belit dan jawaban

sesuai dengan pertanyaan yang diberikan

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

9) Tingkat kesadaran
a) Bingung
b) Sedasi
c) Stupor
d) Disorientasi waktu
e) Disorientasi orang
f) Disorientasi tempat
Jelaskan :
Pasien sadar penuh, dia tahu berada di RSJ, pasien bisa menyebutkan jam berapa, pasien
ingat nama perawat yang mengkaji dan pasien ingat salah satu nama pasien lain

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

10) Memori (anamnesa)

a) Gangguan daya ingat jangka panjang
b) Gangguan daya ingat jangka pendek
c) Gangguan daya ingat saat ini
d) Konfabulasi
Jelaskan :
Memori pasien baik, pasien masih ingat nama perawat yang mengkaji, pasien masih ingat
kapan dia masuk RS seminggu yang lalu, pasien masih ingat tahun lalu dia pernah
bertengkar denga ayahnya, dia juga pernah jalan jalan dengan orang tuanya 2 tahun yang
lalu

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………..
 11) Tingkat kosentrasi dan berhitung (anamnesa,observasi)
a) Mudah beralih
b) Tidak mampu berkonsentrasi
c) Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan :
Pasien tidak mampu berhitung ketika ditanya 1 ditambah 1, jawab 3
Tetapi jika menghitung dengan tangan bisa

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

12) Kemampuan penilaian

a) Gangguan ringan
b) Gangguan bermakna
Jelaskan :
Pasien mampu menentukan keputusan dibantu orang lain

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

13) Daya tilik diri

a) Positif
b) Negatif
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak menyalahkan siapapun atas keadaanya, pasien merasa
sudah paham dengan keadaanya saat ini

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

5. Kebutuhan perencanaan pulang

 Kegiatan Bantuan Bantuan total
minimal

1. Makan
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Penggunaan obat V

Istirahat dan tidur

 Tidur siang lama : 13.00 s/d 15.00
 Tidur malam lama : 10.00 s/d 05.00
 Kegiatan sebelum/ sesudah tidur
Biasanya sebelum tidur pasien bernyanyi, sesudah tidur pasien menunggu makanan

Kegiatan Ya Tidak

1) Pemeliharaan
kesehatan
• Perawatan lanjutan V
• Perawatan V
pendukung

2) Kegiatan di dalam
rumah
• Mempersiapkan V
makanan
• Menjaga kerapihan V
rumah
V
• Mencuci pakaian
• Pengaturan V
keuangan
3) Kegiatan di luar
rumah
Belanja
Transportasi
4) Lain-lain

Jelaskan:
- Pasien memerlukan bantuan minimal dalam pemberian obat oleh keluarga atau perawat
Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

6. Mekanisme Koping
1. Adaptif:

 Membicarakan masalah dengan orang lain

 Mampu menyelesaikan masalah
 Menggunakan tehnik relaksasi
 Aktivitas konstruktif
 Distraksi
 Lain-lain………………..
2. Maladaptif:

 Reaksi lamban/berlebihan
 Mengkonsumsi alkohol
 Bekerja berlebihan
 Menghindar
 Mencederai diri
 Lain-lain Mencederai orang lain
Jelaskan :
Ketika sedang kesal biasanya sering marah marah dan menganggu lingkungan, berantem
dengan ayahnya

Masalah Keperawatan:

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

7. Masalah Psikososial dan Lingkungan

1) Masalah dengan dukungan kelompok,
Spesifik
Pasien mengatakan tidak memiliki teman dekat, hhanya dekat dengan ibunya saja
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifik
Pasien mengatakan pernah bertengkar
dengan tetanggannya
3) Masalah dengan pendidikan, spesifik
Pasien mengatakan putus sekolah saat kelas 1 SMA dan
tidak sekolah sampai saat ini
4) Masalah dengan pekerjaan,
Spesifik
Pasien mengatakan pernah di ajak bekerja menjadi kuli oleh om nya
5) Masalah dengan perumahan, spesifik
 Pasien mengatakan pernah mengamuk di lingkungan
rumahnya
6) Masalah dengan ekonomi,
Spesifik
Pasien mengatakan tidak tahu tentang ekonomi keluarga, yang pasien tahu dia adalah orang
miskin
 7) Masalah dengan pelayanan kesehatan,
Spesifik
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami masalah saat di RSJ

8. Pengetahuan Kurang tentang

1) Gangguan jiwa
2) Faktor predisposisi
3) Koping
4) Sistem pendukung
5) Penyakit fisik
6) Terapi
7) Lain-lain…………………………………………….…..
Jelaskan :
Pasien sering lupa cara mengatasi halusinasi walaupun sudah di ajarkan, sering tidak melakukan
apa yang sudah di ajarkan

Masalah Keperawatan:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………

9. Aspek medis

Diagnosa Medis

Skizofrenia Paranoid

Terapi Medis/ Obat

Haloperidol 2x 5 mg

Trihexphenidyl 2x 2mg

Depakote ER 1x 200mg

Lorazepam 1x 20 mg
10. Daftar Masalah Keperawatan

No Data Masalah Keperawatan

DO: Gangguan persepsi sensori

- Pasien tampak mondar mandir

DS:
- Pasien mengatakan mendengar
bisikan untuk menyuruhnya
menjadi gila dan bunuh diri
- Pasien mengatakan melihat
penglihatan hitam ketika mau
tidur

DO: Risiko perilaku kekerasan

DS:
- Pernah bertengkar dengan
bapaknya
- Pasien menatakan sempat
memukul bapaknya
DO: Risiko Bunuh Diri
-
DS:
- Pasien mengatakan mendengar
bisikan untuk bunuh diri
11. Daftar Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori b.d Halusinasi pendengaran dan halusinasi
penglihatan
2. Risiko perilaku kekerasan b.d halusinasi
3. Risiko bunuh diri b.d gangguan psikologis

12. Prioritas masalah

1) Gangguan persepsi sensori
2) Risiko perilaku kekerasan
3) Risiko bunuh diri
 RENCANA KEPERAWATAN
No No. Tujuan dan Kriteria
Hari/Tgl Intervensi (SIKI) Rasional
Diagnosa Hasil (SLKI)
(EBN)
1. 1 Persepsi Manajemen Halusinasi (I.09288) livana, dkk. 2020.
sensori(L.09083) Peningkatan
Obervasi: Kemampuan
Setelah dilakukan - Monitor perilaku yang Mengontrol
intervensi selama 2x 24 mengindikasikan halusinasi Halusinasi
jam diharapkan persepsi - Monitor dan sesuaikan tingkat Melalui Terapi
aktivitas dan stimulasi lingkungan
sensori membaik dengan Generalis
kriteria hasil: - Monitor isi halusinasi Halusinasi. Jurnal
Terapeutik:
- Verbalisasi Ilmiah Kesehatan
- Pertahankan lingkungan yang aman
mendengar Jiwa Volume 2
- Lakukan tindakan keselamatan ketika
bisikan menurun No 1, Hal 1 – 8
tidak dapat mengontrol perilaku
- Verbalisasi - Diskusikan perasaan dan respon
melihat terhadap halusinasi Strategi
bayangan - Hindari perbedaan tentang validitas pelaksanaan terapi
meurun halusinasi generalis untuk
- Mondar mandir Edukasi pasien dengan
menurun - Anjurkan memonitor sendiri situasi halusinasi yaitu
terjadinya halusinasi dengan
- Anjurkan melakukan distraksi mengajarkan cara
- Ajarkan pasien dan keluarga cara mengontrol
mengontrol halusinasi halusinasi dengan
Kolaborasi: cara menghardik,
- Kolaborasi pemberian obat anti selanjutnya
psikotik dan antiansietas, jika perlu mengajarkan cara
mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
dengan orang lain,
mengajarkan cara
mengontrol
halusinasi dengan
melakukan
aktifitas terjadwal
dan mengajarkan
cara mengontrol
halusinasi dengan
meminum obat.

Hasil analisis
menunjukkan
 bahwa terdapat 10
responden yang
memiliki
kemampuan baik
sebelum dan
sesudah
pemberian terapi
generalis, terdapat
25 responden
yang sebelum
diberikan terapi
generalis memiliki
kemampuan
Sedang + kurang
menjadi memiliki
kemampuan baik,
serta terdapat 4
responden yang
meniliki
kemampuan
Sedang + kurang
sebelum dan
sesudah diberikan
terapi generalis.
Hasil ini
menunjukkan
bahwa terdapat
48%
peningkatan
kemampuan
pasien dalam
mengontol
halusinasi dari
Sedang + kurang
menjadi
berkemampuan
baik
2 2 Kontrol Diri (L.09076) Pencegaahan Perilaku Kekerasan
(I.14544)
Setelah dilakukan
intervensi selama 2x 24 Observasi:
jam diharapkan control - Monitor adanya benda yang
diri meningkat dengan berpotensi membahayakan
kriteria hasil: - Monitor keamanan barang yang di
- Verbalisasi bawa oleh pengunjung
ancaman kepada - Monitor selama penggunaan
 orang lain barang yang dapat
menurun membahayakan
- Perilku Terpeutik:
menyeraang - Pertaahankan lingkungan bebas
menurun dari bahaya
- Perilaku melukai - Libatkan keluarga dalam
diri sendir/orang perawatan
lain menurun Edukasi:
- Perilaku merusak - Anjurkan pengunjung dan
lingkungan keluarga untuk mendukunng
sekitar - Latih cara mengungapkan
- Perilaku perasaan secara asertif
agresif/amuk - Latih mengurangi kemarahan
menurun secara verbal dan non verbal
- Suara keras
menurun
- Bicara ketus
3 3 Kontrol Diri (L.09076) Pencegahan Bunuh Diri (I.145338)

Setelah dilakukan Observasi:

intervensi selama 2x 24 - Identifikasi gejala risiko bunuh
jam diharapkan control diri
diri meningkat dengan - Identifikasi keinginan dan pikiran
kriteria hasil: rencana bunuh diri
- Verbalisasi - Monitor lingkungan bebas bahaya
ancaman kepada secara rutin
orang lain - Monitor adanya perubahan mood
menurun atau perilaku
- Perilku Terapeutik:
menyeraang - Libatkan dalam perencanaan
menurun perawatan diri
- Perilaku melukai - Lakukan pendekatan langsung
diri sendir/orang dan tidak menghakimi saat
lain menurun membahas bunuh diri
- Perilaku merusak - Hindari diskusi berulang tentang
lingkungan bunuh diri sebelumnya, diskusi
sekitar berorientasi pada masa sekarang
- Perilaku dan masa depan
agresif/amuk - Diskusi rencana menghadapi ide
menurun bunuh diri di masa depan
- Suara keras - Pastikan obat di telan
menurun Edukasi:
- Bicara ketus - Anjurkan mendiskusikan perasaan
yang dialami kepada orang lain
- Anjurkan menggunakan sumber
pendukung
 - Latih pencegahan bunuh diri
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian ansietas,
atau antipsikotik, sesuai indikasi
- Rujuk ke pelayanan mental, jika
perlu
4 4
CATATAN PERKEMBANGAN

No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD

Diagnos Jam Nama jelas
a
1 29/12/2021 Manajemen halusinasi S:
Rabu pukul - Pasien
08.30 WIB - Bina hubungan saling mengatakan
percaya masih sulit
- Mengevaluasi untuk
perasaan pasien menghilangkan
- Melakukan kontrak halusinasi
waktu - Pasien
- Melakukan SP 1 mengatakan
sudah
SP 1
melakukan
- Menjelaskan
menghardik saat
pegertian
di kamar
halusinasi
O:
- Mengenali isi - Pasien sudah
halusinasi bisa
- Waktu terjadi mempraktekan
halusinasi menghardik
- Frekuensi terjadi halusinasi
halusinasi A:
- Situasi yang - Masalah belum
menyebabkan teratasi
halusinasi
- Respon pasien P:
ketika mengalami - Lanjutkan
halusinasi intervensi SP 2
- Menjelaskan dan
mengajarkan
tentang
menghardik
halusinasi
- Mengevaluasi
pengetahuan
pasien tentang
halusinasi
- Mengevaluasi
tekhnik
menghardik
halusinasi
 - Mengevaluasi
perasaan pasien
2 30/12/2021 Manajemen halusinasi S:
Kamis - Pasien
Pukul 8.30 - Bina hubungan mengatakan
WIB saling percaya sudah
- Mengevaluasi melakukan
perasaan pasien menghardik
- Melakukan kontrak semalam
waktu - Pasien
- Melakukan SP 2 mengatakan
SP 2 masih melihat
- Mengevaluasi bayangan hitam
pengetahuan semalam
tentang halusinasi sebelum tdr
- Mengevaluasi - Pasien
Teknik menghardik mengatakan
halusinasi sudah bercakap
- Menjelaskan dan dengan salah
mengajarkan satu pasien
bercakap cakap O:
dengan orang lain - Pasien terlihat
- Mengevaluasi sedang bercakap
kemampuan dengan pasien
bercakap cakap lain
- Mengevaluasi - Pasien masih
respon dan mondar mandir
perasaan pasien A:
- Masalah belum
teratasi

P:
- Lanjutkan
intervensi
3 selanjutnya
4