RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA NY ’’S”

DI DESA TONDONG KABUPATEN BONE

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik KMB

Oleh:

KEPERAWATAN A

Adriana Febriani

70300117016

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(..........................) (.............................)

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2020
 FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : adriana febriani
NIM : 70300117016
REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Ny S Ruang Rawat : di rumah
Umur : 53 thn No. Rekam Medik :
Pendidikan : S1 Tgl/Jama Masuk :
Pekerjaan : PNS Tgl/Jam Pengambilan Data :
Suku : Bugis 18/06/2020
Agama : islam Diagnosa Masuk : presbiopia
Status perkawinan : sudah kawin Cara masuk : ( )Berjalan
Alamat : bone Kiriman dari Poliklinik :-
Sumber Informasi : klien Pindahan Dari : -
Perawat/Tim Yang Bertanggung
Jawab : -
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan : sulit membaca dekat dan jauh
Utama
Keluhan saat Klien mengeluh kesulitan membaca dalam jarak dekat dan
ini
jauh , klien mengeluh penglihatan kabur saat membaca dan
cepat lelah .keluhan ini ini dialami sejak umur 40 thun, klien
mengatakan hanya bisa membaca dengan jarak 30 cm dengan
menggunakan kacamata, klien mengatakan saat membaca
mata terasa tegang dan keluar air disertai gatal, klien juga
mengeluh sakit kepala bagian depan tembus belakang,klien
mengeluh pusing, pasien juga mengatakan sering
menyipitkan mata saat membaca, klien mengatakan bisa
membaca di tempat yang terang, riwayat menggunakan
 kecamata baca sejak umur 40 thn.pada saat pengkajian Klien
tampak menyipitkan matanya saat membaca, Klien tampak
kesusahan membaca dengan menjauhkan bacaan, Klien
tampak menggunakan kacamata
Pernah Opname dengan sakit : asma dan hipertensi Di RS : RSUD pangkep
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Ya : Yaitu : pengobatan asma dan
hipertensi
BB Sebelum Sakit : 70 Kg Pernah Operasi : Tidak
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : CM
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : pasien mengerti penyakitnnya dan
mengerti hanya menggunakan kacamata untuk bisa membaca tapi tidak
mengetahui cara mengatasi sakit kepalaya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36.5 0 C Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari : 6 (sedang)
Gambaran nyeri : klien merasakan nyeri seperti tertusuk- tusuk
- Lokasi Nyeri : kepala bagian depan tembus belakang
- Frekuwensi : klien mengatakan skit ketika membaca
- Durasi : kurang lebih 5 menit
- Respon Emosional : meringis dan memegang kepala
- Cara Pengatasi Nyari : berhenti membaca dan istirahat
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
Ö nyeri akut
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : 150 Cm BB : 70 kg - Kebiasaan madi : 1 X/hari
- Kebiasaan makan : 3X/hari - Cuci rambut : 1X/hari
(Teratur) - Kebiasaan gosok gigi : 3 X/hari
- Keluahan saat ini : tidak ada - Kebersihan badan : Bersih
keluhan - Keadaan rambut : rambut
- Pembesaran tiroid : tidak ada bersih, warna rambut hitam,
pembesaran tiroid. pendek terdapat sedikit uban
- Hernia/Massa : tidak ada hernia - Keadaan kulit kepala : Bersih
- Holitosisi : tidak bau mulut - Keadaan kuku :Pendek ,Bersih
Kondisi gigi/gusi : kondisi gigi - Keadaan vulva/perineal : tidak
 tidak utuh tapi bersih, tidak ada
pendarahan pada gusi
- Penampilan lidah : bersih dan
berwarna pink
- Bising Usus : X/menit
- Makan per NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl : tidak ada pemasangan
NGT
- Porsi makan yang di habiskan :
Seporsi orang dewasa
- Mkanan yang di sukai ; semua jenis
makanan
Diet : tidak ada diet
Masalah keperawatan : tidak ada
masalah keperawatan
CAIRAN
- Kebisaan minum : 2500 CC/hari .
Jenis : air putih
- Turgor kulit : lembab dan elastis
- Punggung kuku : cembung
- Warna : merah muda
Pengisian kapiler : < 1 detik
- Mata cekung : Tidak cekung
Ka/Ki
- Konjungtiva : tidak nampak anemis
- Sklera : berwarna kuning
- Edema : Tidak Ka/Ki
- Distensi vena jugularis : tidak ad
distensi vena jugularis
- Ssites : ( ) Tidak
Spider Neavi : Tidak
Minum per NGT : Tidak
Terpasang dekopresi (NGT): Tidak
- Terpasang infuse : Tidak
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
ELIMINASI
dikaji
- Keluhan saat ini: tidak ada keluhan
Integritas kulit : lembab dan elastis
- Luka Bakar : tidak ada luka bakar
Masalah Keperawatan
tidak ada masalah keperawatan
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang :
-Aktivitas/Hoby : bermain bulu
tangkis
- Kesulitan bergerak : (Tidak
Kekuatan otot : kuat
- Tonus otot : -
- Postur : berisi tegap
- Tremor : tidak ada tremor
Rentang gerak : -
Keluahan saat ini : tidak ada
gerakan terbatas : ( ) Tidak
Parise/paralise : tidak ada
bentuk ekstremitas : tidak ada
keluhan
Penggunaan alat bantu : tidak ada alat
bantu
- Pelaksanaan aktivitas : Mandiri
Masalah Keperawatan
 tidak ada masalah keperawatan
OKSIGENIASI
- Kebisaan BAB : 1 X/hari - Nadi : 70 X/menit Pernafasan : 20
- BAK : 8 X/hari X/menit
Menggunakan laxsan : tidak - TD : 170/90 HmHg
Menggunakan diuretic : tidak - Bunyi Nafas : tidak ada bunyi
- Keluahan BAK Saai ini : tambahan
- Abdomen : tidak ada nyeri tekan Respirasi : ( )TAK
Terpasang kateter urine : ( ) Tidak Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK
- Pengguna alcohol : tidak ada - Dada : ( ) TAK
- bunyi jantung Normal
- Riwayat penyakit : ( )Asma ,
hipertensi
- Perokok Pak/hari : tidak perokok
Masalah keperawatan Masalah keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
- Kebiasaan tisur : Malam - Refleksi : ( ) tidak
- Lama Tidur : Malam: 6 Jam Siang : - Penglihatan : masalah susah
1 jam melihat pada jarak dekat dan jauh
- Kebiasaan tidur : sering begadang tanpa menggunakan kacamata
- Pendengaran: ( ) tidak
- Penciuman : ( ) tidak
- Perabaan : ( ) tidak
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan
Tidak ada masalah Ö Gannguan presepsi sensork
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : Ya Alergi/sensitivitas :
- Stroke (gejala sisa) : tidak ada Perubahan system imun sebelumnya:
Kejang : ( ) Tidak tidaka ada
Status Mental : tidak ada masalah Riwayat penyakit hubungan seksual
Kesadaran : composmentis (tanggal/tipe) : tidak ada
- Memori : saat ini baik yang lalu : Perilaku resiko tinggi :
baik Riwayat cidera kecelakaan : tidak ada
- Kaca mata: menggunakan kacamata Masalah punggung : tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : tidak ad
- Alat bantu dengar : ( ) tidak
perubahan
- Ukuran/reaksi pupil : normal ka/ki
Pembesaran nodus : tidak ada
 : pembesaran
- Facial drop : ( ) tidak Kekuatan umum : lemah
- Genggaman tangan/lepas : kuat Cara berjalan : tegap
ka/ki : Rom : -
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Ö tidak ada masalah Ö tidak ada masalah
SEKSUALITAS
Tidak ada masalah pada sistem Pria
feprisuksi
Wanita
- Periode menopouse terakhir : 3 thn
yg lalu
Masala Keperawatan :
Tidak ada masalah
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA
INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : 30 tahun, - Sosiologis : ( ) tidak ada masalah,
- hidup dengan :keluarga komunikasi lancer
- Malasa-masalah kesahatan/stress : -Perubahan bicara : tidak ada
tidak ada masalah -penggunaan alat bantu komunikasi :
- Orang Pendukung Lain : anak tidak ada
- Peran Dalam Struktur Keluarga :ibu -Adanya laringektomi : tidak ada
rumah tangga -Komunikasi verbal/nonverbal
- Masalah-masalah Yang dengan keluarga/orang terdekat
berhubungan Dengan lain : komunikasi verbal
Penyakit/Kondisi : Spiritual : ( ) tak
- Prikologis : gelisah -Kegiatan keagamaan : sholat 5 waktu,
mengaji
-Gaya hidup :
-Perubahan terakhir :

Masalah keperawatan : tidak ada masalah

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : bahasa indonesia, tidak ada hambatan
2. Informasi yang telah disampaikan :
Informasi tentang penyakit presbiopia
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Cara mengatasi nyeri
Ô perawatan diri dirumah sakit
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Tidak ada obat
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -
Obat-obatan jalanan / jamu :
DATA GENOGRAM

22

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : garis pernikahan

: pasien

: meninggal

Keterangan :
G1 : klien mengatakan kakek dan neneknya meninggal karena usiadan tidak
ada yang memiliki riwayat penyakit
G2 : klien mengatakan kedua orang tuanya masih hidup dan ibu klien
mengalami stroke
G3 : tidak ada saudara klien yang memiliki riwayat penyakit
F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Lampirkan tanggal pemeriksaan : tidak ada pemeriksaan penunjang

G. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Lampirkan sumber
Usia bertambah
 Penurunan kekuatan otot
Proses penuaan cilliary (otot yang
membelokkan dan
meluruskan lensa)
Pengerasan lensa mata (sclerosis)

Penurunan elastisitas lensa mata

Kelemahan otot
akomodasi
Penurunan daya akomodasi lensa mata

Bayangan benda tidak fokus

Terlalau lama membaca,
mnulis, menjahit,dsb
Pandangan jadi kabur/ tidak jelas
Sakit kepala, pusing
Penurunan kemampuan melihat
( dekat maupun
Gangguan jauh)
rasa nyaman

Gangguan persepsi
sensori

Sumber : Ilyas S, (2015)

Lampiran 2
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : Ny S / 53 Thn
Ruang / kamar :-
ANALISA DATA

No Data Diagnosa
keperawatan
1 Data objektif Gangguan persepsi
1. Klien mengeluh kesulitan membaca sensori
dalam jarak dekat dan jauh
2. klien mengeluh penglihatan kabur saat
membaca dan cepat lelah .keluhan ini
ini dialami sejak umur 40 thun,
3. klien mengatakan hanya bisa membaca
dengan jarak 30 cm dengan
menggunakan kacamata,
4. klien mengatakan bisa membaca di
tempat yang terang, riwayat
menggunakan kecamata baca sejak
umur 40 thn.
5. Klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi dan asma
Data subjektif
1. Klien tampak menyipitkan matanya saat
membaca
2. Klien tampak kesusahan membaca

3. Klien tampak menggunakan kacamata

Data subjektif Nyeri akut
1. klien mengatakan saat membaca
mata terasa tegang dan keluar air
disertai gatal,
2. klien juga mengeluh sakit kepala
bagian depan tembus belakang,
3. klien mengeluh pusing, pasien juga
 mengatakan sering menyipitkan mata
saat membaca,
4. klien merasakan nyeri seperti
tertusuk- tusuk
5. Durasi kurang lebih 5 menit
6. Klien juga mengatakan gelisah
7. Klien mengatakan merasa gatal saat
membaca
Data objektif
1. klien tampak meringis dan memegang
kepala
2. Skala nyeri : 6
3. TTV :
TD : 170/90 N : 70X/i
S : 36 C p : 18 x/i

PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan

1 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan Gangguan penglihatan

2
Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencendera fisiologis ( mis.
Inflamasi, iskemia, neoplasma)
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Ny S
Ruangan :-
No. RM :-
No Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan Tujuan Dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
1 Gangguan setelah 1. Batasi 1. Dapat
persepsi dilakukan stimulus membantu
sensori intervensi lingkungan Membantu klien
berhubungan keperawatan (mis. untuk istrahat
dengan masalah Cahaya yang cukup dan
Gangguan teratasi ,suara, cahaya dapat
penglihatan dengan aktivitas) memperjelas
Kriteria hasil: 2. Jadwalkan objek saat
menurun 5, aktivitas membaca
cukup harian dan 2. Dengan
menurun 4, waktu istirahat yang
sedang 3, istirahat cukup dapat
Cukup 3. Kolaborasi mengurangi
meningkat 2, pemberian sakit dan
meningkat kacamata kelelahan pada
1 yang mata akibat
1. Ketajaman mempengar membaca
penglihatan uhi persepsi terlalu lama
stimulus
(5) 3. Kacamata
membantu
memfokuskan
bayangan objek
agar tepat jatuh
di retina
2 Nyeri akut setelah 1. Berikan 1. Mengarahkan
berhubungan dilakukan teknik kembali
dengan intervensi nonfarmako perhatian dan
 Agen keperawatan logis untuk membantu
pencendera masalah mengurangi dalam relaksasi
fisiologis teratasi rasa nyeri otot.
( mis. dengan (mis, TENS, 2. Istirahat
Inflamasi, Kriteria hasil: hipnosis, akan
iskemia, menurun 5, akupresur, menurunkan
neoplasma) cukup terapi kebutuhan O2
menurun 4, musik, jaringan perifer
sedang 3, boifeedback sehingga akan
Cukup , terapi
3. memberikan
meningkat 2, pijat,
informasi
meningkat aromaterapi
kepada klien
1 , teknik
untuk
1. Nyeri imajinasi
menambha
dilaporkan (4) terbimbing,
pengetahuan
2. Mengerang kompres
dan mengurangi
dan hangat/
kecemasan
meringis (4) dingin,
3. Ekspresi terapi
nyeri waja bermain.
(4) 2. Fasilitasi
4. kesulitan istirahat
tidur dan tidur
(5) 3. Jelaskan
Ketegangan penyebab,
otot (5) periode,
dan pemicu
nyeri

Sumber : buku standar diagnosa keperawatan indonesia (2017) dan buku standar
intervensi keperawatan indonesia (2018)
Lampiran 2.Penilaian

PENILAIAN PRAKTEK KLINIK

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa : ………………………………. Kelompok :

Nim : ………………………………. Kasus :

Nilai
Skor (S)
N Bobot (BxS)
Komponen Kegiatan
o (B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
II a. Data dari wawancara 2,5
b. Data hasil pemeriksaan fisik
c. Data hasil pemeriksaan penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
2
potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
2. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan
2,5
b. Membuat rencana
tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan 1,5
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan
4. Evaluasi
I. Melakukan evaluasi setiap
hari : SOAP 1
II. Memodifikasi rencana sesuai
evaluasi
5. Pendokumentasian 1

Total Nilai BxS

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100 Gowa,
 Total Skor(50) Preseptor/penguji

………………………….
KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Topik Penyuluhan :
N
Aspek Yang Dinilai
O Bobot Nilai
Persiapan
a. Identifikasi masalah
1 30
b. Membuat SAP / SATPEL
c. Penggunaan metedia  
Penatalaksanaan
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian
1) Penggunaan Bahsa
a) Tepat dan benar
2 b) Sistematis 50
2) Penggunaan alat peraga
3) Asertif selama penyuluhan
4) Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta
Penyuluhan
5) Tidak kaku (Luwes)  
Evaluasi
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
3 b. Mengerti isi penyuluhan 20
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan  
  TOTAL 100  
  Tanda tangan preceptor    

Nilai = Nilai yang didapat x 100

100

Gowa
Preseptor/penguji

………………………….
 FORMAT PENILAIAN JURNAL READING
Kelompok :
Tempat Praktek :

NO ASPEK PENILAIAN SKOR KET

1 Judul dan Publisher 5

2 Telaah step 1
Problem 20
Intervensi 10
Outcome 10
3 Telaah step 2
Recruitment 10
Maintenance 10
Measurement 10
4 Telaah step 3
Aplikabilitas 20
5 Kelebihan dan kekurangan 5
TOTAL SKOR 100

NILAI = SKOR DIDAPAT/100 *100

Gowa
Preseptor/penguji

………………………….