Oleh:
KEPERAWATAN A
Adriana Febriani
70300117016
(..........................) (.............................)
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2020
FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa :Adriana febriani
NIM : 70300117016
REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Tn ‘M’ Ruang Rawat
Umur : 58 thun No. Rekam Medik :
Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk :
Pekerjaan : sopir angkut Tgl/Jam Pengambilan Data : 23 juni
Suku : bugis 2020
Agama : islam Diagnosa Masuk : diabetes melitus
Status perkawinan : sudah kawin Cara masuk : ( )Berjalan
Alamat : makassar Kiriman dari Poliklinik :
Sumber Informasi : klien Pindahan Dari :
Perawat/Tim Yang Bertanggung
Jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan : bengkak pada tungkai bawah dan sering buang air kecil
Utama
Keluhan saat : klien mengatakan bengkak pada kaki kirinnya , sakit dan
ini terasa kesemutan terutama jika sudah bekerja berat, klien
mengatakan sering buang air kecil dan haus. klien
mengatakan pusing dan lemas
(Pernah Opname dengan sakit : klien mengatakan pernah masuk rs dengan
sakit yang sama yaitu diabetes melitus Di RS : bayangkara
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Ya : Yaitu : -
BB Sebelum Sakit : 54 Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) CM
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : pasien mengatakan sudah
mengetahui informasi tentang penyakitnya tapi tidak mengetahui cara
mengatasinya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36, 70 C ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari : 6
Gambaran nyeri : klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
- Lokasi Nyeri : kaki kirinya
- Frekuwensi : klien mengatakan nyerinya hilang timbul
- Durasi :
- Rsepon Emosional : klien tampak meringis
- Penyempintan Fokus :
- Cara Pengatasi Nyari : klien mengatakan di pijit- pijit
Masalah Keperawatan :
Ö Nyeri
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB :162 Cm BB : 51 kg - Kebiasaan madi : 2 X/hari
- Kebiasaan makan : 3 X/hari - Cuci rambut : 2 X/hari
(Teratur/tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 3 X/hari
- Keluahan saat ini : tidak ada - Kebersihan badan : Bersih
keluhan saat makan Keadaan rambut : ( ) Bersih
- Pembesaran tiroid : tidak ada Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih
pembesaran kelenjer tiroid - Keadaan kuku : ( ) Pendek
- Hernia/Massa : tidak ada hernia - Keadaan vulva/perineal : -
- Kondisi gigi/gusi :kondisi gigi - Keluhan saat ini: tidak ada keluhan
utuh dan bersih, tidak ada - Integritas kulit : tidak ada
pendarahan pada gusi kemerahan dan lepuh
- Penampilan lidah : bersih dan - Drainase
warna pink - Luka Bakar : tidak ada luka bakar
- Bising Usus -
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl : tidak ada pemasangan
NGT
- Porsi makan yang di habiskan :
Porsi orang dewasa
- Mkanan yang di sukai : semua
makanan dan tidak ada makanan
elergi
ELIMINASI OKSIGENIASI
71 68 70
40
58
: 52
lak
: pasien
: meninggal
Keterangan :
G1 : klien mengatakan kakek dan neneknya dari kedua orang taunya sudah
meninggal dan nenek dari ayahnya memiliki riwayat penyakit DM
G2 : Klien mengatakan bahwa ayahnya memiliki 6 saudara dan anak pertama
dan memiliki riwayat penyakit DM, dan klien mengatakan ibunya memiliki 4
saudara dan anak ke 3 dan tidak ada riwayat penyakit
DM,stroke,asma,hipertensi dan kedua orang tuannya sudah meninggal
karena usia.
G3 : klien mengatakan memiliki 6 saudara dan klien anak ke 2. klien
mengatakan semua saudaranya memiliki penyakit DM dan sudah 3 saudara
yang meninggal yaitu anak 1,,3,4,
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Lampirkan tanggal pemeriksaan
dehidrasi
Kseulitan berjalan
merangsang hipotalamus
Gangguan
polidpsi
mobilitas fisik
Resiko
ketidakseimba
ngan elektrolit
Lampiran 2
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : tn m
Ruang / kamar :
ANALISA DATA
No Data Diagnosa keperawatan
Data subjektif : Nyeri akut
a. klien mengatakan bengkak pada kaki
kirinnya , sakit dan terasa kesemutan
terutama jika sudah bekerja berat,
b. klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
c. klien mengatakan nyerinya hilang
timbul
d. Data objektif :
e. Klien tampak bengkak pada kakinya
kirinya
Data objektif :
a) Nadi : 90 X/menit
b) Pernafasan : 24 X/menit
c) TD : 100/ 70 HmHg
d) KU : klien tampak lemah
e) klien tampak meringis
Tanggal
No Diagnosa keperawatan Tanggal Teratasi
ditemukan
1 Nyeri akut Tgl 23 06 2020 Belum teratasi
2 Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
3 Gangguan mobilitas fisik
No Diagnosa keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : tn M
Ruangan :
No. RM :
N Diagnosa RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
o keperawatan
Tujuan dan intervensi Rasional
kriteria hasil
Nyeri akut setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor a. untuk mengetahui faktor
berhubungan dengan
intervensi yang memperberat pencetus
agen pencedera
fisiologis keperawatan dan meringankan b. Untuk mengurangi nyeri
masalah teratasi nyeri c. Istirahat akan
dengan 2. Berikan teknik menurunkan kebutuhan
Kriteria hasil: nonfarmakologis O2 jaringan perifer
menurun 5, cukup untuk meringankan sehingga akan
menurun 4, nyeri (terapi pijat d. Untuk meredakan nyeri
sedang 3, dan kompres air
Cukup meningkat hangat/dingin
2, meningkat 3. Fasilitasi istirahat
1 dan tidur
1 keluhan nyeri 4. Anjurkan
(5) menggunakan
2 Meringis (4) analgetik secara
3 Frekuensi nadi tepat
(3)
Resiko setelah dilakukan 1) Monitor status a. mengetahui
ketidakseimbangan
intervensi hidrasi ketidakseimbangan
elektrolit
berhubungan dengan keperawatan 2) Catat intake dan cairan pada klie
gangguan
masalah teratasi output dan hitung b. melihat jumlah cairan
mekanisme regulasi
dengan balance cairan 24 yang masuk dan keluar
Kriteria hasil: jam dari dalam tubuh
menurun 5, cukup 3) Berikan diet yang
menurun 4, tepat
sedang 3,
Cukup meningkat
2, meningkat
1
1 asupan cairan
(3)
2 haluaran urin
(3)
3 Edema (5)
4 dehidrasi (3)
Gangguan mobilitas setelah dilakukan 1. Identifiksi toleransi a. Mengetahui tingkat
fisik berhubungan
intervensi fisik melakukan kemampuan klien
dengan nyeri
keperawatan pergerkan b. membantu klien untuk
masalah teratasi 2. Fasilitasi aktivitas bergerak dengan tidak
dengan mobilissi dengan terlalu menguatkan kaki
Kriteria hasil: alat bantu c. Membantu klien untuk
menurun 5, cukup 3. Fasilitasi meminimalisir
menurun 4, melakukan pergerakan
sedang 3, pergerakan jika d. Membantu kien dalam
Cukup meningkat perlu memenuhi aktivitasnya
2, meningkat 4. Libatkan keluarga
1 untuk membantu
1. Kekuatan otot pasien dalam
(5) meningkatkan
2. Nyeri (5) pergerakan
3. Gerakan
terbatas (3)
4. Kelemahan
fisik (3)
Lampiran 2.Penilaian
PENILAIAN PRAKTEK KLINIK
Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan
Nilai
Skor (S)
N Bobot (BxS)
Komponen Kegiatan
o (B)
1 2 3 4
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan
I 2
pemeriksaan penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
II a. Data dari wawancara 2,5
b. Data hasil pemeriksaan fisik
c. Data hasil pemeriksaan penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang
2
potensial dan aktual
b. Menetapkan prioritas
2. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan
2,5
b. Membuat rencana
tindakan sesuai dengan diagnosa keperawatan
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan 1,5
keperawatan sesuai dengan rencana tindakan
4. Evaluasi
I. Melakukan evaluasi setiap
hari : SOAP 1
II. Memodifikasi rencana sesuai
evaluasi
5. Pendokumentasian 1
PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Dan Tanda Tangan
Total Nilai
Np = ---------------- x 100 Gowa,
Total Skor(50) Preseptor/penguji
………………………….
KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Topik Penyuluhan :
N
Aspek Yang Dinilai
O Bobot Nilai
Persiapan
a. Identifikasi masalah
1 30
b. Membuat SAP / SATPEL
c. Penggunaan metedia
Penatalaksanaan
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian
1) Penggunaan Bahsa
a) Tepat dan benar
2 b) Sistematis 50
2) Penggunaan alat peraga
3) Asertif selama penyuluhan
4) Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta
Penyuluhan
5) Tidak kaku (Luwes)
Evaluasi
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
3 b. Mengerti isi penyuluhan 20
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan
TOTAL 100
Tanda tangan preceptor
Gowa
Preseptor/penguji
………………………….
Gowa
Preseptor/penguji
………………………….