RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN ’’M”

DI MAKASSAR

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik KMB

Oleh:

KEPERAWATAN A

Adriana Febriani

70300117016

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(..........................) (.............................)

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS
ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
2020
 FORMAT PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa :Adriana febriani
NIM : 70300117016

REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Tn ‘M’ Ruang Rawat
Umur : 58 thun No. Rekam Medik :
Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk :
Pekerjaan : sopir angkut Tgl/Jam Pengambilan Data : 23 juni
Suku : bugis 2020
Agama : islam Diagnosa Masuk : diabetes melitus
Status perkawinan : sudah kawin Cara masuk : ( )Berjalan
Alamat : makassar Kiriman dari Poliklinik :
Sumber Informasi : klien Pindahan Dari :
Perawat/Tim Yang Bertanggung
Jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan : bengkak pada tungkai bawah dan sering buang air kecil
Utama
Keluhan saat : klien mengatakan bengkak pada kaki kirinnya , sakit dan
ini terasa kesemutan terutama jika sudah bekerja berat, klien
mengatakan sering buang air kecil dan haus. klien
mengatakan pusing dan lemas
(Pernah Opname dengan sakit : klien mengatakan pernah masuk rs dengan
sakit yang sama yaitu diabetes melitus Di RS : bayangkara
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Ya : Yaitu : -
BB Sebelum Sakit : 54 Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) CM
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : pasien mengatakan sudah
mengetahui informasi tentang penyakitnya tapi tidak mengetahui cara
mengatasinya
 D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36, 7 C ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari : 6
0

Gambaran nyeri : klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk

- Lokasi Nyeri : kaki kirinya
- Frekuwensi : klien mengatakan nyerinya hilang timbul
- Durasi :
- Rsepon Emosional : klien tampak meringis
- Penyempintan Fokus :
- Cara Pengatasi Nyari : klien mengatakan di pijit- pijit

Masalah Keperawatan :
Ö Nyeri
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB :162 Cm BB : 51 kg - Kebiasaan madi : 2 X/hari
- Kebiasaan makan : 3 X/hari - Cuci rambut : 2 X/hari
(Teratur/tidak teratur - Kebiasaan gosok gigi : 3 X/hari
- Keluahan saat ini : tidak ada - Kebersihan badan : Bersih
keluhan saat makan Keadaan rambut : ( ) Bersih
- Pembesaran tiroid : tidak ada Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih
pembesaran kelenjer tiroid - Keadaan kuku : ( ) Pendek
- Hernia/Massa : tidak ada hernia - Keadaan vulva/perineal : -
- Kondisi gigi/gusi :kondisi gigi - Keluhan saat ini: tidak ada keluhan
utuh dan bersih, tidak ada - Integritas kulit : tidak ada
pendarahan pada gusi kemerahan dan lepuh
- Penampilan lidah : bersih dan - Drainase
warna pink - Luka Bakar : tidak ada luka bakar
- Bising Usus -
( ) Makan per NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl : tidak ada pemasangan
NGT
- Porsi makan yang di habiskan :
Porsi orang dewasa
- Mkanan yang di sukai : semua
makanan dan tidak ada makanan
elergi
 Masalah keperawatan :
 Tidak ada masalah keperawatan
CAIRAN
- Kebisaan minum : 2500 CC/hari .
Jenis : air putih
- Turgor kulit : Kering
- Punggung kuku : normal
- Warna : merah muda
Pengisian kapiler : < 1 detik
- Mata cekung : ( ) Tidak Ka/Ki
- Konjungtiva : tidak nampak anemis
Sklera : putih
- Edema : ( ) Tidak Ka/Ki
- Distensi vena jugularis : tidak ada
distensi vena jugularis
Spider Neavi : ( ) Tidak
Minum per NGT : ( ) Tidak
Terpasang dekopresi (NGT):( ) Tidak
- Terpasang infuse : ( ) Tidak
Masalah Keperawatan
 Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
ELIMINASI
- Kebisaan BAB : 1 X/hari
- BAK : 10 X/hari
Menggunakan laxsan : ( ) tidak
Menggunakan diuretic : ( ) tidak
Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah keperawatan
AKTIVITAS & LATIHAN
- Aktivitas waktu luang : kerja
Aktivitas/Hoby : memancing
- Kesulitan bergerak : klien
mengatakan kesulitan bergerak
karena kakinya bengkak dan sakit
saat bergerak
- Kekuatan otot : lemah
- Tonus otot :
- Postur :tegap
- Tremor : tidak ada tremor
Rentang gerak : terbatas
- Keluahan saat ini : gerakan terbatas :
()Ya
( ( ) bengkak pada kaki
Kelainan bentuk ekstremitas : tidak
ada
Penggunaan alat bantu : tidak ada
- Pelaksanaan aktivitas : klien
mengatakan beberapa aktivitas
dibantu sebagian tidak
- Jenis aktifitas yang perlu dibantu :
klien mengatakan di bantu saat ingin
mengambil makanan
Masalah Keperawatan
Gangguan mobilitas fisik
OKSIGENIASI
- Nadi : 90 X/menit
- Pernafasan : 24 X/menit
- TD : 100/ 70 HmHg
- Bunyi Nafas : tidak ada bunyi
- Keluahan BAK Saai ini : sering tambahan
buang air kecil - Respirasi : ( )TAK
Peristaltik usus : - Penggunaan otot-otor sensoris :-
Abdomen : tidak ada nyeri Sputum : tidaj ada keluhan
Massa : tidak ada massa Sirkulasi oksigenasi : ( )Pusing
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak bunyi jantung : Normal
Oksegien : tidak terpasang 02
WSD :-
Riwayat penyakit : tidak ada riwayat
penyakit berhubungan dengan
pernapasan
pemanjanan terhadap udara
berbahaya :
( ) Perokok Pak/hari 1 pak perhari
Masalah keperawatan Masalah keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
- Kebiasaan tisur : ( ) Malam ( ) - Refleksi : ( ) tidak
Siang - Penglihatan : ( ) tidak
- Lama Tidur : Malam: 7 Jam Siang 1 - Pendengaran: ( ) tidak .
jam - Penciuman : ( ) tidak
- Kebiasaan tidur : tidak teratur - Perabaan : ( ) tidak
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan
Tidak ada masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) Ya Alergi/sensitivitas :
- Stroke (gejala sisa) : tidak ada Perubahan system imun sebelumnya:
Kejang : Tidak tidak ada perubahan
Status Mental : tidak ada Riwayat penyakit hubungan seksual
terorientasi/Disorientasi waktu, (tanggal/tipe) :-
Tempat , Orang Riwayat cidera kecelakaan :tidak ada
Kesadaran : normal Fraktur/dislokasi :tidak ada
- Memori : saat ini baik yang lalu : Arthritis/sendi tak stabil : tidak ada
baik Masalah punggung : tidak ada
- Kaca mata: tidak ada Perubahan pada tahi lalat : tidak ada
- kontak lensa : tidak ada Pembesaran nodus : tidak ada
- Alat bantu dengar : ( ) tidak Kekuatan umum : klien tampak
Ukuran/reaksi pupil : normal lemah
ka/ki. Cara berjalan : pelan-pelan
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk
( ) tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas : kuat
ka/ki
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan Tidak ada masalah keperawatan
SEKSUALITAS
-… Pria
Tidak ada masalah pada seksualitas
Masala Keperawatan :
Tidak ada masalah keperawatan
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA
INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : - Sosiologis : ( ) tidak
- tahun, hidup dengan :…………….. ( ) komunikasi lancer ( )
- Malasa-masalah kesahatan/stress : - Perubahan bicara : tidak
tidak ada masalah stress menggunakan penggunaan alat
- Orang Pendukung Lain : keluarga bantu komunikasi
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Adanya laringektomi : tiak
kepala keluarga - Komunikasi verbal/nonverbal
- Masalah-masalah Yang dengan keluarga/orang terdekat
berhubungan Dengan lain : verbal
Penyakit/Kondisi : tidak ada Spiritual : ( ) tak
- Prikologis : ( ) Tak - Kegiatan keagamaan : sholat 5
waktu
- Gaya hidup :klien mengatakan suka
merokok
- Perubahan terakhir : tidak ada
perubahan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
Bahasa dominan (khusus) : tidak ada hambatan
1. Informasi yang telah disampaikan :
penjelasan tentang penyakit DM
2. Masalah yang telah dijelaskan :
Cara mengatasi nyeri
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Tidak ada
Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : -
F. DATA GENOGRAM

71 68 70

52 : laki-laki : garis keturuna

: laki-laki
40
: garis keturunan
58

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : garis pernikahan

: pasien

: meninggal

Keterangan :
G1 : klien mengatakan kakek dan neneknya dari kedua orang taunya sudah
meninggal dan nenek dari ayahnya memiliki riwayat penyakit DM
G2 : Klien mengatakan bahwa ayahnya memiliki 6 saudara dan anak pertama
dan meiliki riwayat penyakit DM, dan klien mengatakan ibunya memiliki 4
saudara dan anak ke 3 dan tidak ada riwayat penyakit DM dan kedua orang
tuannya sudah meninggal.
G3 : klien mengatakan memiliki 6 saudara dan dan klien anak ke 2. klien
mengatakan semua saudaranya memiliki penyakit DM dan sudah 3 saudara
yang meninggal yaitu anak 1,,3,4,
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Lampirkan tanggal pemeriksaan
H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM
Lampirkan sumber

Faktor genetik, pengrusakan imunologik, infeksi virus

Kerusakan sel beta
Ketidakseimbangan produksi insulin
Gula dalam darah tdk dapat dibawa masuk ke dalam sel

Viskositas darah meningkat Hiperglikemia

Aliran darah lambat
Iskemik jaringan
Dipersepsikan hypothalamus
Nyeri akut
Batas melibih ambang ginjal
Glukosuria
diaresis osmotik
kehilangan elektrolit dalam sel

dehidrasi
Kseulitan berjalan
merangsang hipotalamus
Gangguan polidpsi
mobilitas fisik

Resiko
ketidakseimba
ngan elektrolit
 Lampiran 2
FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama / umur : tn m
Ruang / kamar :
ANALISA DATA
No Data Diagnosa keperawatan
Data subjektif : Nyeri akut
a. klien mengatakan bengkak pada kaki
kirinnya , sakit dan terasa kesemutan
terutama jika sudah bekerja berat,
b. klien mengatakan nyeri seperti
tertusuk-tusuk
c. klien mengatakan nyerinya hilang
timbul
d. Data objektif :
e. Klien tampak bengkak pada kakinya
kirinya
Data objektif :
a) Nadi : 90 X/menit
b) Pernafasan : 24 X/menit
c) TD : 100/ 70 HmHg
d) KU : klien tampak lemah
e) klien tampak meringis

Data subjektif : Resiko

ketidakseimbangan
a. klien mengatakan sering buang air
elektrolit
kecil dan haus.
b. Klien mengatakan buang air kecil
lebih dari 10 kali sehari
c. klien mengatakan pusing dan lemas
 d. klien mengatakan suka merokok
Data objektif :
a) Turgor kulit : Kering
b) BAK : 10 X/hari
c) Nadi : 90 X/menit
d) Pernafasan : 24 X/menit
e) TD : 100/ 70 HmHg
Data subjektif : Gangguan mobilitas
a. klien mengatakan kesulitan bergerak
fisik
karena kakinya bengkak dan sakit saat
bergerak
b. klien mengatakan beberapa aktivitas
dibantu sebagian tidak
c. klien mengatakan di bantu saat ingin
mengambil makanan
Data objektif :
a) Kekuatan otot : lemah
b) KU : klien tampak lemah

Tanggal
No Diagnosa keperawatan Tanggal Teratasi
ditemukan
1 Nyeri akut Tgl 23 06 2020 Belum teratasi
2 Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
3 Gangguan mobilitas fisik
PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan

Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan
gangguan mekanisme regulasi
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : tn M
Ruangan :
No. RM :
N Diagnosa RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
o keperawatan
Tujuan dan intervensi Rasional
kriteria hasil
Nyeri akut setelah dilakukan 1. Identifikasi faktor a. untuk mengetahui faktor
berhubungan dengan
intervensi yang memperberat pencetus
agen pencedera
fisiologis keperawatan dan meringankan b. Untuk mengurangi nyeri
masalah teratasi nyeri c. Istirahat akan
dengan 2. Berikan teknik menurunkan kebutuhan
Kriteria hasil: nonfarmakologis O2 jaringan perifer
menurun 5, cukup untuk meringankan sehingga akan
menurun 4, nyeri (terapi pijat d. Untuk meredakan nyeri
sedang 3, dan kompres air
Cukup meningkat hangat/dingin
2, meningkat 3. Fasilitasi istirahat
1 dan tidur
1 keluhan nyeri 4. Anjurkan
(5) menggunakan
2 Meringis (4) analgetik secara
3 Frekuensi nadi tepat
(3)
Resiko setelah dilakukan 1) Monitor status a. mengetahui
ketidakseimbangan
intervensi hidrasi ketidakseimbangan
elektrolit
berhubungan dengan keperawatan 2) Catat intake dan cairan pada klie
gangguan
masalah teratasi output dan hitung b. melihat jumlah cairan
mekanisme regulasi
dengan balance cairan 24 yang masuk dan keluar
Kriteria hasil: jam dari dalam tubuh
menurun 5, cukup 3) Berikan diet yang
menurun 4, tepat
 sedang 3,
Cukup meningkat
2, meningkat
1
1 asupan cairan
(3)
2 haluaran urin
(3)
3 Edema (5)
4 dehidrasi (3)
Gangguan mobilitas setelah dilakukan 1. Identifiksi toleransi a. Mengetahui tingkat
fisik berhubungan
intervensi fisik melakukan kemampuan klien
dengan nyeri
keperawatan pergerkan b. membantu klien untuk
masalah teratasi 2. Fasilitasi aktivitas bergerak dengan tidak
dengan mobilissi dengan terlalu menguatkan kaki
Kriteria hasil: alat bantu c. Membantu klien untuk
menurun 5, cukup 3. Fasilitasi meminimalisir
menurun 4, melakukan pergerakan
sedang 3, pergerakan jika d. Membantu kien dalam
Cukup meningkat perlu memenuhi aktivitasnya
2, meningkat 4. Libatkan keluarga
1 untuk membantu
1. Kekuatan otot pasien dalam
(5) meningkatkan
2. Nyeri (5) pergerakan
3. Gerakan
terbatas (3)
4. Kelemahan
fisik (3)

Sumber : buku standar diagnosa keperawatan indonesia (2017) dan buku

standar intervensi keperawatan indonesia (2018)
Lampiran 2.Penilaian

PENILAIAN PRAKTEK KLINIK

Laporan Pendahuluan & Asuhan Keperawatan

Nama Mahasiswa : ………………………………. Kelompok :

Nim : ………………………………. Kasus :

N Bobot Skor (S) Nilai

Komponen Kegiatan
o (B) 1 2 3 4 (BxS)
Laporan Pendahuluan
1. Kelengkapan patoflodiagram dan pemeriksaan
I 2
penunjang
2. Kelengkapan diagnosa keperawatan
Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
II a. Data dari wawancara 2,5
b.Data hasil pemeriksaan fisik
c. Data hasil pemeriksaan penunjang
2. Diagnosa Keperawatan
a. Mengidentifikasi masalah yang potensial dan
2
aktual
b.Menetapkan prioritas
2. Rencana Tindakan
a. Menetapkan tujuan
2,5
b.Membuat rencana tindakan sesuai dengan
diagnosa keperawatan
4. Pelaksanaan Tindakan Keperawatan
a. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai 1,5
dengan rencana tindakan
4. Evaluasi
I. Melakukan evaluasi setiap hari : SOAP 1
II. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
5. Pendokumentasian 1

Total Nilai BxS

PENGESAHAN PENILAIAN :
Nama Preseptor Dan Tanda Tangan

Total Nilai
Np = ---------------- x 100 Gowa,
Total Skor(50) Preseptor/penguji

………………………….
KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI (KIE)
Nama Mahasiswa :
NIM :
 Kelompok :
Topik Penyuluhan :
NO Aspek Yang Dinilai Bobot Nilai
Persiapan
a. Identifikasi masalah
1 30
b. Membuat SAP / SATPEL
c. Penggunaan metedia
Penatalaksanaan
a. Melakukan pendekatan secara tepat
b. Menjelaskan maksud dan tujuan
c. Cara penyampaian
1) Penggunaan Bahsa
a) Tepat dan benar
2 b) Sistematis 50
2) Penggunaan alat peraga
3) Asertif selama penyuluhan
4) Mampu membangkitkan minat/motivasi
peserta
Penyuluhan
5) Tidak kaku (Luwes)
Evaluasi
a. Peserta kooperatif selama penyuluhan
3 b. Mengerti isi penyuluhan 20
c. Memiliki motivasi untuk melaksanakan
d. Mengajukan pertanyaan sesuai materi penyuluhan
TOTAL 100
Tanda tangan preceptor

Nilai = Nilai yang didapat x 100

100

Gowa
Preseptor/penguji

………………………….

FORMAT PENILAIAN JURNAL READING

Kelompok :
Tempat Praktek :
NO ASPEK PENILAIAN SKOR KET

1 Judul dan Publisher 5

2 Telaah step 1
Problem 20
Intervensi 10
Outcome 10
3 Telaah step 2
Recruitment 10
Maintenance 10
Measurement 10
4 Telaah step 3
Aplikabilitas 20
5 Kelebihan dan kekurangan 5
TOTAL SKOR 100

NILAI = SKOR DIDAPAT/100 *100

Gowa
Preseptor/penguji

………………………….