RESUME KASUS

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

Nama pengkaji : Erdiyan sugiyanti.S.Kep.,Ners

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.Raminih
Umur : 49 tahun
Alamat : Karanganyar
No. RM :-
Tanggal : 3 Maret 2017

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan utama
Pasien mengeluh sakit pada punggung dan pinggang

2. Riwayat penyakit dahulu

Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang
diderita pasien dan penyakit lainnya seperti DM, HT, ASMA

3. Pemeriksaan fisik
KU : Baik
kesadaran : composmentis
TTV : TD : 180/100 mmHg S : 37 derejat celcius
N : 88x/m RR : 22x/.m
Akral hangat

C. ANALISA /PENGKAJIAN DATA

Data Etiologi Problem

DATA SUBJEKTIF
Provokatif : Pasien mengeluh sakit pada punggung dan pinggang.
Qualitas/Quantitas : nyeri seperti ditekan
Region : nyeri pada punggung dan pinggang
Skala : skala nyeri 4
Timing : terus menerus

DATA OBJEKTIF :
KU baik
TD : 180/100 mmHg
S : 38,0C
N : 88x/m
RR : 22x/.m

D.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri yang berhubungan dengan otot
E. RENCANA PENGOBATAN/TINDAKAN
Asm mefenamat 3 x 1
vit b comp 2x1

F. IMPLEMENTASI / INTERVENSI

Tujuan dan kriteria hasil Implemtasi/Intervensi

keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan nyeri dan berat pada tengkuk dapat terkontrol dan
terjadi peningkatan kenyamanan.
pada pasien, dengan kriteria hasil :
1) Nyeri berkurang
2) Pasien mampu mengenali nyeri
3) TTV dalam rentang normal
4) Pasien nampak rileks

G. EVALUASI
1) Kaji ulang nyeri (P,Q,R,S,T)
2) Observasi TTV
3) Kontrol faktor yang menyebabkan nyeri
4) Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
5) Kolaborasi dengan dokter mengenai program terapi yang diberikan (analgetik)
6) Evaluasi keefektifan nyeri