ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

I. BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 62 TH
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Pringkuku, Pacitan
Diagnosa : Mialgia
No.Reg : 1798153
Tgl. Masuk : 12 Nopember 2011 jam 11.00 WIB
Tgl. Pengkajian : 12 Nopember 2011 jam 11.00 WIB
II. KELUHAN UTAMA:
Kepala pusing
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Kepala pusing, badan lemes, tidak kuat untuk aktifitas sehari-hari mulai tadi malam. Skala nyeri 6
IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU:
Tidak ada riwayat alergi, Sudah berobat kenankes setempat tapi tidak sembuh, Tidak pernah oprasi
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
VI. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI:
a. Makan : ± 3x sehari dengan porsi sedang
b. Minum : ± 3-5x gelas sedang dalam sehari
c. Istirahat : ± 2 jam siang hari, Malam ± 8 jam
d. Eliminasi : BAK ± 5x/hari, BAB ± 1x/hari
e. Aktifitas : Selalu melakukan aktifitas sehari-hari sebagai kepala rumah tangga dengan 2 orang anak
f. Kebersihan : Mandi ± 2x/hari, Sikat gigi 2x/hari
VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien, dan penyakit lainnya seperti
DM, HT, ASMA dll.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK:
1. Tanda-tanda vital:
TD : 150/90 MmHg
Nadi : 88x/Mnt
Suhu : 36,2 0 C
RR : 24x/Mnt
2. Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 59 Kg
3. Kepala : Bentuk bulat, rambut bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam, kadang kepala ditekan-
tekan dengan tangan karena pusing
4. Mata : Konjungtiva merah muda
5. Hidung : Tidak ada polip
6. Mulut : Mukosa mulut lembab, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi palsu.
7. Telingga : Tidak ada keluar cairan
8. Dada : Simetris kanan dan kiri, suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
9. Jantung : S1 dan S2 Tunggal
10. Abdomen : Tidak terjadi nyeri tekan pada abdomen
11. Ekstremitas : Kedua tangan dan kaki bebas beraktifitas
Kekuatan otot :
5 5
5 5

12. Integument : Tugor kulit baik, akral hangat

 IX. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1.
DS: Klien mengatakan kepala pusing Pembulu darah Otak tersumbat
gluweng-gluweng ↓
DO: Klien tampak memegangi kepalanya, Diskontinuitas Jaringan Otak
Skala nyeri 6 ↓
Ku/ Cukup Rangsangan Nyeri Hipotalamus
Kekuatan otot : 5 5 meningkat
Nyeri
5 5 ↓
TTV: TD : 150/90 Nyeri
MmHg
Nadi : 88 x/Mnt
Suhu : 36,2 0 C
RR : 24 x/mnt

X. INTERVENSI
TUJUAN DAN KRITERIA
DX INTERVENSI
HASIL
Tujuan
1. : Setelah dilakukan tindakan
1. Bina hubungan saling percaya (BHSP)
keperawatan, nyeri berkurang.
R/: Supaya pasien dapat percaya dengan tindakan yang akan
KH : Pasien mengatakan nyeri dilakukan.
berkurang (Hilang) 2. Kaji jenis dan lokasi nyeri serta ketidak nyamanan pasien
R/: Nyeri akan dirasakan pada spasme otot yang terjadi respon
ncidera.
3. Jelaskan penyebab nyeri
R/: Dengan menjelaskan skala nyeri diharapkan pasien tidak
khawatir
4. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
R/: Dapat mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
analgesic
R/: Mempercepat proses penyembuhan dan untuk mengurangi
nyeri

XI. CATATAN PERKEMBANGAN

Dx TGL/JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI TTD
1. 12/11/20111. Membina hubungan salingS: Pasen mengatakan nyeri kepalanya
Jam 11.00 percaya antara perawat dengan sudah berkurang.
pasien. O: K/U Cukup
2. Mengkaji jenis dan lokasi nyeri Pasien tampak masih merasakan nyeri
serta ketidak nyamanan pasien bila dipakai berjalan
3. Menjelaskan penyebab nyeri Skala nyeri 4 (Sedang)
4. Mengajarkan tehnik distraksi dan Kekuatan otot :
relaksasi 5 5
5. Melakukan kolaborasi dengan tim 5 5
medis dalam pemberian obat TD : 150/90 MmHg
analgesic dan fisioterapi. Nadi : 88 x/Mnt
Suhu : 36, 6 0 C
RR : 24 x/Mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dirumah