Octavia Nurul Sabbrina

180112037
S1 Keperawatan TK 3
Keperawatan Jiwa 2

Soal
 Tn. K (30 th), masuk ke RSJ (12-3-2005) untuk kedua kalinya karena keluyuran dan
berbicara kacau, yang pertama 2003 karena berteriak-teriak. Klien berkali-kali
mengatakan dia adalah anak Soekarno yang sedang diculik, klien ingin kuliah lagi tapi
dia tidak lulus SMU, klien malas untuk gosok gigi dan mandi. Klien tampak penampilan
acak-acak, bila menjawab pertanyaan sering meloncat ide pembicaraan, berbelit-belit,
suara cepat & keras.
Jawab :
a. ANALISA DATA
 DS : klien mengatakan:
 Klien mengatakan kalau dia adalah anak soekarno yang sedang
diculik
 Klien ingin kuliah lagi tapi dia tidak lulus SMU.
 Pasien mengatakan malas gosok gigi dan mandi
 DO: Klien tampak :
 Penampilan acak-acakan
 Bila menjawab pertanyaaan sering meloncat ide pembicaraan
 Berbelit-belit
 Suara cepat dan keras
 Klien malas untuk gosok gigi dan mandi.
 Masuk RSJ (12-3-2005) untuk kedua kalinya karena keluyuran dan
berbicara kacau
 Yang pertama 2003 karena berteriak-teriak
 b. PENGKAJIAN : ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data Subjektif :
 Klien mengatakan kalau dia adalah
anak soekarno yang sedang diculik
 Klien ingin kuliah lagi tapi dia tidak
lulus SMU.
Waham Kebesaran
Data Objektif :
 Klien tampak penampilan acak-acakan
 Bila menjawab pertanyaaan sering
meloncat ide pembicaraan
Data Subjektif : -
Data Objektif :
 Klien tampak penampilan acak-acakan Defisit Perawatan Diri
 Klien malas untuk goosok gigi dan
mandi

c. Diagnosa Keperawatan
Utama : Waham

Diagnosa keperawatan : Defisit Perawatan Diri

d. Rencana asuhan keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan Tujuan Kriteria hasil
1. Waham Tujuan umum : 1.1.1 Beri salam
Klien dapat 1.1.2 Perkenalkan diri
berkomunikasi dengan 1.1 ekspresi wajah perawat
baik dan terarah bersahabat, ada 1.1.3 Tanyakan nama
kontak mata, lengkap klien
Tujuan khusus : mau berjabat 1.1.4 Jelaskan tujuan
1. Klien dapat tangan, mau 1.1.5 Jujur dan menepati
membina duduk janji
hubungan saling berdampingan 1.1.6 Tunjukkan rasa empati
percaya setelah dan menerima klien dengan
3x pertemuan apa adanya
 2.2.1 Beri pujian pada
2.1 mau menjawab penampilan yg dimiliki
2. Klien dapat salam, duduk 2.2.2 Diskusi dengan klien
mengidentifikasi berdampingan kemampuan yg dimiliki
kemampuan yg 2.2.3 Tanyakan apa yg bisa
dimiliki setelah 2.2 klien dapat dilakukan kaitkan dengan
2x pertemuan mempertahankan aktivitas sehari-hari
aktivitas sehari-hari 2.2.4 jika klien selalu bicara
tentang wahamnya
2.3 klien dapat dengarkan sampai kebutuhan
mengontrol wahamnya waham tidak ada

3. Klien dapat 3.3.1 berbicara dengan klien

berhubungan 3.1 klien dapat berbicara dalam konteks realitas (diri,
dengan realistis dengan realitas orang lain, waktu dan
setelah 3x 3.2 klien mengikuti tempat)
pertemuan terapi aktivitas 3.3.2 sertakan klien dalam
kelompok terapi aktivitas kelompok :
orientasi realitas
3.3.3 berikan pujian tiap
kegiatan positif yg dilakukan
klien
3.3.4 beri reinformenct (+)
terhadap kemampuan klien

e. Strategi Pelaksanaan tindakan keperawatan

1. Kondisi klien :
Data subjektif :k mengatakan bahwa dia anak soekarno yg sedang diculik
Data Objektif :k tampak :
 Bila menjawab pertanyaan sering meloncat ide pembicaraan
 Berbelit-belit
 Suara cepat & keras
 Berbicara kacau
2. Diagnosa keperawatan : Waham :Tujuan khusus :
Tuk 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya
Tuk 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yg dimiliki
Tuk 3 : Klien dapat berhubungan dengan realistis

f. Proses Pelaksanaan Tindakan

Fase orientasi :
1. Salam terapeutik : “Selamat pagi pak rian.”
2. Evaluasi/validasi : masih ingat dengan saya? Bagaimana perasaannya hari ini?
3. Kontrak :
 a. topik : bagaimana jika kita berbicara tentang apa yang menyebabkan
pak budi dibawa kesini, tujuannya agar pak budi mengerti apa yang
sebenarnya terjadi pada pak budi, apa pak budi bersedia?
b. tempat : Di tempat tidur bapak saja ya
c. waktu : Untuk waktunya 15 menit saja dari jam 10.00-10.15

g. Fase kerja :
Tindakan keperawatan
1. Bapak masih ingat apa yang membuat bapak dibawa ke sini?
2. Jika dirumah siapa teman bapak untuk bercerita?
3. Apa yang menyebabkan bapak lebih senang sendiri?
4. Bapak tahu tidak, kalau orang yang senang menyendiri itu seperti apa saja tanda-
tandanya?
5. Menurut bapak lebih enak punya teman atau tidak punya teman?
6. Bagus sekali, kalau bapak lebih tahu yang lebih enak kalau punya teman
7. dst…

h. Fase terminasi
1. Evaluasi Klien (subjektif) : “bagaimana perasaan bapak setelah berbicara dengan saya?”
2. Evaluasi Perawat (objektif) berikan reinforcement terlebih dahulu : “baik sekali, bisa
tidak pak bambang sebutkan lagi apa enaknya punya teman & tidak enaknya jika tidak
punya teman?
3. Rencana tindak lanjut : (intervensi yang harus dilatih) jika pak budi sudah tahu enaknya
punya teman & tidak enaknya jika punya teman, bagaimana jika nanti pak budi mulai
berbicara dengan orang lain…
4. Kontrak yang akan datang:
Waktu : “ jika pak budi ingin sekali punya banyak teman bagaimana kalau nanti
kita ketemu lagi jam 12.30, ditempat tidur bapa lagi ya pak, untuk melatih cara
berkenalan yang benar, apa pak budi bersedia?
Tempat :
Topik (TUK selanjutnya):

i. Catatan Perkembangan

Tgl/jam Implementasi Evaluasi Paraf

29-3- Dx Keperawatan :
2021 1. Waham Kebesaran
2. Defisit perawatan diri

TUK :
Tuk 1 : Klien dapat membina
hubungan saling percaya
Tuk 2 : Klien dapat
mengidentifikasi kemampuan
yg dimiliki
Tuk 3 : Klien dapat
berhubungan dengan realistis

 Perawat mecoba S : Klien mengatakan :

membina hubungan saling  bahwa dia anak soekarno
percaya yg sedang diculik
 Menanyakan  ingin kuliah lagi tapi tidak
kemampuan yg dimiliki lulus SMU
klien O : klien tampak :
 Memberikan pujian  menjawab salam
 ada kontak mata
A : sp1 belum tercapai
P : rencana tindak lanjut,
lanjutkan intervensi
Kontrak yg akan datang
Waktu : jam 10.00
Tempat : taman
Lanjutkan intervensi bina
hubungan saling percaya