BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN DATA UMUM

Tanggal pengkajian : 9 November - 2021 Jam : 15.00 WIB
Oleh : Samsul Fahrij

1. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. EP
Nama panggilan : Ny. E
Tempat/tgl.lahir : Bekasi, 1958 Februari 2021
Status perkawinan : Menikah
Agama/suku : Islam
Warga negara : Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Dx. Medis : Hemiparise ec CVD d.d. SH
2. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ibu Yunila
Hubungan dgn pasien : Anak
Alamat : Pondok cipta blok g118
Pekerjaan : Pegawai Bank

B. PENGKAJIAN DATA DASAR

1. PRIMARY ASSESSMENT
AIRWAY : Tidak paten / Grugling.
BREATHING : warna kulit pucat, menggunakan otot bantu nafas, pengembangan dada
simetrism.
CIRCULATION : warna kulit pucat, suhu kulit teraba hangat
2. FOCUS ASSESSMENT
KEADAAN UMUM : Apatis
TINGKAT KESADARAN : Apatis
GCS : E2 / V4 / M3
TANDA TANDA VITAL :S: 37,4 °C
N : - x/menit
RR : 22 x/menit
TD : 185/86 mmHg
KELUHAN UTAMA : Ny. E datang dengan keadaan lemas dan nyeri otot pada
tubuh bagian kiri, dan nyeri pada abdomen,sakit kepala,lalu 2 jam sampai di Rs, pasien
mengalami jatuh di kamar mandi,keadaan sumnolen, tidak pingsan namun muntah, setiap
mau sarapan atau makan pasien selalu muntah
3. SEKUNDER ASSESSMENT
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Memiliki DM dan Hipertensi
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (AMPLE):
Allergy :-
Medication :-
Past illness :-
Last meal :-
Event :-
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Hipertensi

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL : Pucat , rambut kotor
b. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER : sedikit menghitam di dekat leher, kelopak
mata hitam

c. THORAKS
1) INSPEKSI : kulit pucat
2) AUSKULTASI : suara ronchi
3) PERKUSI : -
4) PALPASI : tidak simetris
 d. ABDOMEN
1) INSPEKSI : kulit pucat
2) AUSKULTASI : terdengar suara peristaltik
3) PERKUSI : -
4) PALPASI : 4 kuadran tidak terasa nyeri
e. PERINEUM / REKTUM / VAGINA : T.A.K
f. MUSKULOSKELETAL T.A.K
5. TERAPI
NO NAMA OBAT DOSIS RUTE
1 O2 NASAL Kanul 5 Lt Hidung
2 Infus RL Per-8JAM infus
3 Inj . citicolin Triway(bolus)
5000 1X 1
4 Inj. NB Triway(bolus)
ampul
5 Inj . OMZ 1x40 mg Triway(bolus)
6 Inj. Ondan 1x4 mg Triway(bolus)
7 Amlodifin 10 mg x 1 tab Oral
500 mg drip IV
8 Pct (jika demam / Drif
cek per-4jam

6. DATA LABORATORIUM
NILAI
NO PEMERIKSAAAN HASIL INTERPRETASI
NORMAL
Leukosit 16,2
Hemoglobin 15,5
Hematokrit 44,3
Trombosit 274
Glukosa darah sewaktu 321
Na 142
Ki 3,8
Ci 101

A. Analisa data
N Data Masalah Etiologi
O
Data Subjektif : Nyeri Akut B.d Agen
1. Ny. E mengatakan nyeri pada Pencedera
bagian perut Fisiologis
2. Ny E mengatakan lemas dan nyeri
 otot pada tubuh bagian kiri
3. Ny. E mengatakan Sakit pada
bagian kepala

Data Objektif :
1. Keadaan sumnolen
2. Akral teraba hangat
3. Pasien tampak pucat
4. E:2 M:4 V:3
5. TD : 201/114
6. RR : 22x/mnt
7. Terpasang Infus, NGT, Kateter,
Sirim Pump, dan oksigen nasal
kamul
Data Subjektif : Resiko Perfusi B.d Hipertensi
1. Keluarga mengatakan klien Selebral Tidak
mempunya riwayat Efektif
Hipertensi
Data Objektif :
2. Keadaan sumnolen
3. Akral teraba hangat
4. Pasien tampak pucat
5. E:2 M:4 V:3
6. TD : 201/114
7. RR : 22x/mnt

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut B.d Agen Pencedera Fisiologis
2. Resiko Perfusi Selebral Tidak Efektif B.d Hipertensi

C. Rencana Asuhan Keperawatan

N Diagnosa Tujuan Dan Intervensi Rasional

O Keperawata Kriteria Hasil
n
1. Nyeri Akut Setelah di lakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui
B.d Agen tindakan 2x24 Jam, karakteristikm durasi, daerah
Pencedera nyeri dapat menurun frekuensi, kualitas, nyeri,kualitas,
Fisiologis dengan, kriteria intensitas, nyeri kapan nyeri di
hasil : 2. Identifikasi skala nyeri rasakan, pencetus
3. Identifikasi faktir yang nyeri, dan
 1. Kemampuan memperberat dan berat/ringan nyeri
menuntaskan memperingan nyeri yang di rasakan,
aktivitas 4. Kontrol lingkungan yang 2. Untuk menentukan
( Meningkat) memperberat rasa nyeri managemen nyeri
2. Keluhan (mis. Suhu ruangan, 3. Membantu dalam
nyeri pencahayaan,kebisingan mengidentifikasi
(menurun) ) derajat
3. Ketegangan 5. Fasilitasi istirahat tidur ketidaknyamanan
Otot 6. Kolaborasi pemberian dan kebutuhan.
(Menurun) anagetik,jika perlu 4. Untuk mengetahui
4. Muntah drajat nyeri yang di
(Menurun) alami
5. Pola Napas 5. Hindari pantangan
(membaik) yang tidak di
6. Pola makan perlukan.
(membaik) 6. Beri posisi yang
nyaman
7. Meningkatkan
relaksasi
menurunkan
ketegangan otot
8. Teripi farmakologi
dapat meredakan

D. Implementasi Keperawatan

Tanggal No. Dx Implementasi Keperawatan TTD

Dan
Jam
10 1 1. Mengkaji keluhan nyeri lokasi,
November karakteristikm durasi, frekuensi,
2021 kualitas, intensitas, nyeri
2. Menganjurkan kepada klien untuk
Jam tidak melakukan aktivitas secara
 14.30 berlebihan
WIB 3. Menganjurkan kepada klien untuk
melakukan managemen nyeri
dengan tehnik napas dalam umtuk
mengurangi nyeri
4. Mendukung istirahat tidut yang
adekuat
5. Memfasilitasi ruangan yang nyaman
untuk klien
6. Menganjurkan klien untuk
menggunakan obat penurun nyeri

E. Catatan Perkembangan

Tanggal No. Dx Catatan Perkembangan TTD

Dan
Jam
10 1 S: Klien mengatakan paham apa yang di
Novembe sampaikan oleh petugas
r Klien mengatakan selalu minum obat
2021 teratur di rumahnya
O: k/u baik, kesadaran CM, pasien
Jam tampak rileks ,TD : 201/114
15.20 A: Masalah teratasi sebagian
WIB P: Intervensi di lanjutkan