C.

KONSEP PEMERIKSAAN KHUSUS

Pemeriksaan fisik pada sistem perkemihan

1. Pemeriksaan pada ginjal

ginjal terletak dalam ruang retropenitoneal pada kedua kuadran atas abdomen secara
anatomis lobus kedua ginjal menyentuh diafragma dan ginjal turun sewaktu inhalasi
ginjal kanan normal lebih mudah dipalpasi dari oada ginjal kiri, karena ginjal kanan
terletak lebih bawah dari pada ginjak kiri, hal ini karena ginjal kanan terdesak oleh hepar.

TEHNIK TEMUAN
Inspeksi
1. Pasien tidur terlentang pemeriksaan di
sebelah kanan
2. Kaji daerah abdomen pada garis mid Normal keadaan abdomen simetris tidak
klaikula kiri dan kanan atau daerah tampak masa dan tidak ada pulsasi
costovetebral angle (CVA) atau lower
edge of rib cage
3. Perhatikan simetris atau tidak tampak Bila tampak masa dan pulsasi kemungkinan
ada masa dan pulsasi ada polikistik, hidroneprosis ataupun nefroma

Auskultasi
1. Dengan menggunakan stetoskop kita
dapat mendengar apakah ada bunyi
desiran pada aorta dan arteri renalis
2. Gunakan sisi bel stetoskop,
pemeriksaan mendengarkan bunyi
desiran di daerah epigastrik di area ini
kita bisa mendengar bunyi aorta.
3. Dengar pula pada daerah kuadran kiri Normal tidak terdengar bunyi naskuler aorta
dan kanan atas karena pada area ini maupun arteri renalis bila ada bunyi desiran
terdapat arteri renalis kiri dan kanan. kemungkinan. adanya RAS (renalis arteri
senisis) nephrosclerotik.
Perkusi
1. Pasien dalam posisi terlungkup atau
posisi duduk perkusi dilakukan dari
arah belakang karena posisi ginjal
berada di daerah belakang. Letakan
tangan kiri diatas CVA dan lakukan
perkusi diatas tangan kiri dengan
menggunakan kepalan tangan untuk
mengevaluasi nyeri tekan ginjal.

Palpasi Bila terdengar bunyi desiran jangan melakukan

1. Ginjal setinggi dibawah diaphragm palpasi cidera pada suatu aneurisma dibawah
sehingga tersembunyi dibawah lekung kulit dapat terjadi sebagia akibatnya.
iga Normal tidak menghasilkan nyeri tekan bila
2. untuk ginjal kiri dilakukan pemeriksa ada nyeri tekan diduga ada inflamasi akut.
berada pada sisi kanan pasien posisi
terlentang . Pemeriksa meletakan Pada keadaan normal ginjal tidak teraba,
tangan kiri di bawah pinggang di Dva apabila ginjal teraba dan mendasar dengan
kiri, tangan kanan berada dibawah iga kenyal, kemungkinan adanya polikistik
kiri pada garis mid dibawah klavikula. maupun hidroneposis
3. Nitruksikan pasien menarik nafas Bila dilakukan penekanan pasien mengeluh
dalam dan mengeluarkan dengan sakit, hal ini tanda kemungkinan adanya
lengkap peradangan
4. Pada saat pasien menarik napas, angkat
bagian CVA kiri dengan ta, gan kiri
dan tangan kanan melakukan palpasi
kanan dalam.
5. Bila ginjal teraba rasakan kontur
(bentuk) ukuran dan adanya nyeri tekan
6. Untuk ginjal kanan tempatkan tangan
kiri dibawah pinggang didaerah CVA
 kanan, tangan kanan berada di
lenggkungan iga kanan
7. Lakukan maneuver yang sama seperti
pada palpasi ginjal kiri

2. pemeriksaan Ureter
Ureter tidak bisa dilakukan pemeriksaan di luar, harus digunakan diagnostic lain seperti
BNO, IVP, USG, CT Renal cyloscopy tetapi keluhan pasien dapat dijadikan petunjuk
adannya masalah pada ureternya, seperti pasien mengeluh sakit di daerah abdomen yang
menjalar ke bawah, hal ini yang disebut dengankolik dan biasanya berhubungan dengan
adanya distensi ureter dan spasme ureter dan adanya obstruksi karena batu
3. Pemeriksaan kandungan kemih

TEHNIK TEMUAN
Inspeksi
1. Perhatikan bagian abdomen bagian Normalnya kandung kemih terletak dibawah
bawah, kandungan kemih adalah organ simpisis pubis tetapi setelah membesar organ
berongga yang mampu membesar ini dapat dilihat distensi pada area supra pubis
untuk mengumpulkan dan
mengeluarkan urin yang dibuat ginjal
2. Didaerah supra pubis apakah adanya
distensi
Perkusi
1. Pasien dalam posisi terlentang, perkusi Bila kandungan kemih penuh maka akan
dilakukan mengetukan pada daerah terdengar bunyi dullness/redup
kandung kemih daerah supra pubis
Palpasi
1. Lakukan palpasi kandungan kemih Pada kondisi normal urin dapat dikeluarkan
pada daerah supra pubis secara lengkap dan kandungan kemih tidak
teraba. Bila ada obstruksi dibawah ada
produksi urin normal maka urin tidak dapat
dikeluarkan pada kandung kemih sehingga
 akan terkumpul pada kandung kemih. Hal ini
mengakibatkan distensi kandungan kemih yang
bisa dipalpasi di daerah supra pubis

4. pemeriksaan urethra dan meatus urethra

Urethra tidak bisa diperiksa dari luar perlu pemeriksan penunjang seperti BNO,
CYSTOCOPY, yang bisa di identifikasi adalah urin yang keluar
a. Karakteristik urin
1. jumlah perhari
 oliguria : 100-400cc/hari
 anuri : urin output sampai 100cc/hari
 total anuri : urin output 0cc/hari
 polyuria : urin output lebih dari 1500cc/hari
2. Dysuria sakit pada saat mengeluarkan urin
3. Warna (merah,kuning)
4. Baunya
5. Pola buang air kecil yang mengalami perubahan
6. Kemampuan mengontrol buang aur kecil
Urgency : Tiba-tiba sangat mendesak ingin bak
Hesistensy : Kesulitan pada saat memulai dan mengakiri bk
Dribling : urin keluar secara menetes
ncontinensia urin : urin keluar dengan sendirinya tidak biasdikontrol
retensi urin
7. Nocturia bak pada malam hari
5. Pemeriksaan Meatus Uretha
Peralatan yang digunakan, sarung tangan
Inspeksi pada meatus urethra apakah ada kelainan sekitar labia. Untuk warna apakah ada
kelainan pada orifisiumuretrha pada laki-laki dan juga lihat cairan yang keluar.
6. Pemeriksaan prostat melalui Anus
Pemeriksaan prostat untuk mengidentifikasi pembesaran kelenjar prostat bagi pasien laki-
laki yang mempunyai keluhan yang mengarah pada hypertrhepy prostat. Prostat
 merupakan kelenjar yang berkapsul yang beratnya kira-kira 20 gram yang melingkari.
Urethra pria dibawah leher kandung kemih akibat pembesar kelenjar prostat. Berdampak
penyumbatan partial atau sepenuhnya pada saluran kemih bagian bawah.
Peralatan yang digunakan
 Selimut
 Sarung tangan steril
 Pelumas

TEHNIK TEMUAN
1. Bantu pasien mengatur posisi dorsal
rekumben atur pada berotasi keluar,
lutut fleksi dan tutuplah bagian tubuh
yang tidak diperiksa bagian tubuh yang
tidak diperiksa
2. Nampakan bagian pantat dan anjurkan
pasien untuk memusatkan perhatian
3. Kenakan sarung tangan dan beri
pelumas pada jari telunjuk kemudian
perlahan-lahan masukan jari telunjuk ke
dalam anus dan rectum
4. Lakukan palpasi pada dinding anterior Normal kelenjar prostat dapat teraba dengan
untuk mengetahui kelenjar prostat diameter 4 cm dan tidak nyeri tekan.

D. KONSEP DUKUNGAN/TINDAKAN

Pemantauan Hemodinamik

Hemodinamik adalah aliran darah dalam system peredaran tubuh kita baik melalui sirkulasi
magna (sirkulasi besar) maupun sirkulasi parva ( sirkulasi dalam paru-paru). Hemodinamik
monitoring adalah pemantauan dari hemodinamik status.Pentingnya pemantauan terus menerus
terhadap status hemodinamik, respirasi, dan tanda-tanda vital lain akan menjamin early
detection bisa dilaksanakan dengan baik sehingga dapat mecegah pasien jatuh kepada kondisi
lebih parah. Hemodinamik status adalah indeks dari tekanan dan kecepatan aliran darah dalam
paru dan sirkulasi sistemik. Pasien dengan gagal jantung, overload cairan, shock, hipertensi
pulmonal dan banyak kasus lain adalah pasien dengan masalah perubahan status hemodinamik.
Dalam hal ini, Kritikal Care Nurse bukan hanya dituntut mampu mengoperasikan alat
pemantauan hemodinamik saja melainkan harus mampu menginterpretasikan hasilnya.

Faktor penentu hemodinamik adalah:

1. Pre load : menggambarkan tekanan saat pengisian atrium kanan selama diastolic
digambarkan melalui Central  Venous Pressure (CVP). Sedangkan pre l oad  ventricle kiri
digambarkan melalui Pulmonary Arterial Pressure (PAP).
2. Contractility : menggambarkan kekuatan otot jantung untuk memompakan darah ke
seluruh tubuh.
3. After load : menggambarkan kekuatan/tekanan darah yang dipompakan oleh jantung.
After load dipengaruhi oleh sistemik vascular resistance dan pulmonary vascular
resistance. Melalui monitoring beberapa parameter di bawah ini dapat diketahui
bagaimana perfusi sistemikseorang pasien yang menggambarkan status hemodinamiknya.

1. BLOOD PRESSURE (TEKANAN DARAH)

Dua macam cara pemantauan tekanan darah yang kita kenal. Pemantauan darah Non
Invasive(cuff pressure) dan Invasive Blood Pressure(arterial pressure)
a. Non Invasive Blood Pressure (NIBP)
Teknik pengukuran darah dengan menggunakan cuff atau manset, baik secara
manual maupun menggunakan mesin sebagaimana bedsidemonitor yang ada di
unit pelayanan Intensif. Ukuran manset harus disesuaikan dengan besarnya lengan
pasien, karena ketidak sesuaian ukuran manset akan mengurangi validitas hasil
pengukuran. Data status hemodinamik yang bisa didapatkan adalah tekanan
sistolik, tekanan diastolic, dan tekanan rata-rata arteri (Mean Arterial
Pressure=MAP) Sistolik pressure adalah tekanan darah maksimal dari ventrikel
kiri saat systole. Diastolic pressure adalah gambaran dari elastisitas pembuluh
 darah dan kecepatan darah saat dipompakan dalam arteri. MAP adalah tekanan
rata-rata arteri, menggambarkan perfusi rata-rata dari peredaran darah sistemik.

HEMODINAMIK PRESSURE VALUE

VALUE ABBREVIATION DEFINITION NORMAL FORMULA

RANGE
Mean MAP Tekanan rata-rata 70-90 mmHg 2D + 1S3
Arterial yang dihasilkan
Pressure oleh tekanan
darah arteri disaat
akhir cardiac
cycle
Cardiac out CO Banyaknya darah 5-6 L/min(at HRXStroke volume
put yang dipompakan rest)
oleh ventrikel
dalam satu menit.
Stroke SV Banyaknya darah 60-130ml  COHR       X   1000
Volume yang dipompakan
oleh ventrikel di
setiap kali
denyutan
Central CVP Tekanan yang 6-12 cm Hasil pengukuran
Venous dihasilkan oleh H2O4-15
pressure volume darah di mmHg
dalam jantung
sebelah kanan

Sangat penting bagi kita untuk mempertahankan MAP diatas 60 mmHg, untuk menjamin perfusi
otak, perfusi arteria coronaria, dan perfusi ginjal tetap terjaga.

b. Invasive Blood Pressure (IBP)

 Pengukuran tekanan darah secara invasive dapat dilakukan dengan melakukan
insersi kanule ke dalam arteri yang dihubungkan dengan tranduser. Tranduser ini
akan merubah tekanan hidrostatik menjadi sinyal elektrik dan menghasilkan
tekanan sistolik, diastolic, maupun MAP pada layar monitor. Setiap perubahan
dari ketiga parameter diatas, kapanpun,dan berapapun maka akan selalu muncul
dilayar monitor. Ketika terjadi vasokonstriksi berat, dimana stroke volume sangat
lemah, maka pengukuran dengan cuff tidak akurat lagi. Maka disinilah
penggunaan IBP sangat diperlukan. Pada kondisi normal, IBP lebih tinggi 2-8
mmHg dari NIBP Pada kondisi sakit kritis bisa 10-30 mmHg lebih tinggi dari
NIBP.
2. CENTRAL VENOUS PRESSURE (CVP)
Merupakan  pengukuran langsung dari atrium kanan. Central venous pressure
mencerminkan preload ventrikel kanan dan kapasitas vena,sehingga dapat diketahui
volume pembuluh darah atau cairan dan efektifitas jantung sebagai pompa. CVP  adalah
pengukuran tekanan di  vena cava superior atau atrium kanan.
a. Indikasi Monitoring
1) Gangguan volume sirkulasi darah, tetapi fungsi kardio pulmoner relative
normal.
2) Therapi cairan pada paska perdarahan, bedah trauma, sepsis, kondisi
emergency dengan kekurangan cairan dan komponen darah.
b. Pengukuran
1) Apabila menggunakan Pressure tranduser, maka dalam satuan millimeter of
mercury (mmHg)
2) Apabila menggunakan Water manometer, maka dalam satuan centimeter air
(cmH2O) Untuk merubah dari mmHg →cm H2O adalah mmHg X 1,36 =
…..cmH2O Sebaliknya untuk merubah dari cmH2O →mmHg adalah cmH2O
÷1,36 = …mmHg pasien dengan nilai CVP rendah, artinya Hipovolemik pasien
dengan CVP tinggi artinya overload cairan.
3. Komplikasi
a. Hematothorax
b. Pneumothorax
 c. Nerve injury
d. Arterial puncture
e. Thorxic duct perforation
f. Infeksi local/sistemik
g. Thrombosis
h. Emboli udara

Phlebostatik Axis
Phlebostatik axis adalah mengatur posisi tidur
pasien dengan posisi head-up 30˚Hal yang
penting dalam pengukuran CVP adalah
menjaga kesetabilan dan konsistensi “ZERO
POINT” (titik nol).zero point menggambarkan
posisi atrium, yaitu pada garis mid axilla
intercosta keenam.

Phlebostatik axis

Daerah pemasangan

 Vena subclavia                

 Vena jugularis
 Vena antecubital
 Vena femoralis    

Prosedur pemasangan
Persiapan alat
1. Catheter vena central
2. Cairan NaCl 0,9 %
3. Heparin
4. Lidocain 2%
5. Spuit 3cc, 10cc
 6. Cairan antiseptic
7. Duk lubang kecil
8. Kapas alcohol
9. Kassa steril
10. Gunting
11. Benang dan jarum
12. Manometer / tranduser monitor
13. Standar infuse
14. Threeway stop-cock
15. Masker, sarung tangan steril, skort
Pelaksanaan
1. Cuci tangan
2. Persiapan alat
3. Jelaskan prosedur pada pasien
4. Siapkan pasien pada posisi telentang (supine)
5. Desinfeksi daerah pemasangan
6. Lakukan anestesi local, masukkan kateter dengan teknik aseptic sampai mencapai
muara vena cava superior(dilakukan oleh dokter yang kompeten)
7. Hubungkan kateter dengan manometer
8. Fiksasi kateter , dan tutup dengan kasa steril pada daerah insersi
9. Paska tindakan : lakukan foto thoraks untuk mengetahui posisi kateter, awasi KU
pasien, dan adanya tanda-tanda komplikasi.
10. Perhatikan adanya undulasi yang sesuai dengan respirasi pasien (posisi kateter
benar), undulasi menyamai denyut nadi berarti posisi kateter terlalu dalam.

Prosedur pengukuran dengan Manometer air

1. Cuci tangan
2. Jelaskan prosedur kepada pasien
3. Posisikan pasien pada phlebostatik axis dan tentukan pasisi Zero pointnya
4. Pindahkan jalur infuse dari pasien ke manometer dengan menutup jalur ke pasien pada
threeway
 5. Setelah  air pada manometer sampai pada puncak, pindahkan jalur cairan infuse dari
manometer ke pasien dengan menutup jalur dari flabot infuse
6. Tunggu hingga cairan pada manometer  tidak lagi bergerak turun. Nilai CVp adalah
tingginya air dalam manometer saat air berhenti.
7. Catat nilai CVP pada lembar observasi

Penyebab perubahan tekanan intra cardial  CVP

Penyebab Nilai CVP↑ Penyebab Nilai CVP↓
 Volume overload yang disebabkan
kelebihan cairan, gagal ventricle kanan,
cardiomyopaty, infark RV, emboli paru,
COPD, sepsis, ARDS, MI/MS
 Efussi , cardiac tamponade
 Hipertensi pulmonal
 Pemberian PEEP
 Pneumothorax
 Ascites
 Hipertensi
 Hipovolemia
 Shock
        
Doble lument CVC pemasang CVP pada subclavia inistras

pemasangan CVP pada vena femoralis dextra

DAFTAR PUSTAKA

1. Lantajo Rommel,RN,CCRN. Hemodinamic Made

Easy, http://www.criticalcarewizzard.com
2. you tub cardiac contraction,  Nationwide children`s Hospital.
3. Bickley, Lynn S. 2008. Buku Saku Pemeriksaan Fisik & Riwayat Kesehatan Bates. Edisi
5. Jakarta: EGC.
4. Gleadle, Jonathan. 2006. At a Glance: Anamnesis Dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta:
Erlangga.