RESUM E MIALGIA

RESUME TINJAUAN KASUS

I. BIODATA
Nama : Ny. S
Umur : 62 TH
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Pringkuku, Pacitan
Diagnosa : Mialgia
No.Reg : 1798153
Tgl. Masuk : 12 Nopember 2011 jam 11.00 WIB
Tgl. Pengkajian : 12 Nopember 2011 jam 11.00 WIB
II. KELUHAN UTAMA:
Kepala pusing
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:
Kepala pusing, badan lemes, tidak kuat untuk aktifitas sehari-hari mulai tadi malam. Skala nyeri 6
 IV. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU:
Tidak ada riwayat alergi, Sudah berobat kenankes setempat tapi tidak sembuh, Tidak pernah oprasi
V. RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga
VI. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI:
a. Makan : 3x sehari dengan porsi sedang
b. Minum : 3-5x gelas sedang dalam sehari
c. Istirahat : 2 jam siang hari, Malam 8 jam
d. Eliminasi : BAK 5x/hari, BAB 1x/hari
Aktifitas : Selalu melakukan aktifitas sehari-hari sebagai kepala rumah tangga dengan 2 orang anak
. Kebersihan : Mandi 2x/hari, Sikat gigi 2x/hari
VII. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA:
Dalam anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita pasien, dan penyakit lainnya seperti DM, HT, ASMA dll.
VIII. PEMERIKSAAN FISIK:
1. Tanda-tanda vital:
TD : 150/90 MmHg
Nadi : 88x/Mnt
Suhu : 36,2 0 C
RR : 24x/Mnt
2. Tinggi badan : 159 Cm
Berat badan : 59 Kg
. Kepala : Bentuk bulat, rambut bersih, tidak ada ketombe, warna rambut hitam, kadang kepala ditekan-tekan dengan tangan karena pusing
4. Mata : Konjungtiva merah muda
5. Hidung : Tidak ada polip
6. Mulut : Mukosa mulut lembab, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi palsu.
7. Telingga : Tidak ada keluar cairan
8. Dada : Simetris kanan dan kiri, suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas tambahan
9. Jantung : S1 dan S2 Tunggal
10. Abdomen : Tidak terjadi nyeri tekan pada abdomen
11. Ekstremitas : Kedua tangan dan kaki bebas beraktifitas
5 5 Kekuatan otot :
5 5

12. Integument : Tugor kulit baik, akral hangat

IX. ANALISA DATA
No. DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1.DS: Klien mengatakan kepala pusing Pembulu darah Otak tersumbat
gluweng-gluweng
DO: Klien tampak memegangi kepalanya, Diskontinuitas Jaringan Otak
Skala nyeri 6
Ku/ Cukup Rangsangan Nyeri Hipotalamus
5 5
Kekuatan otot : meningkat Nyeri
5 5

TTV: TD : 150/90 MmHg Nyeri
Nadi : 88 x/Mnt
Suhu : 36,2 0 C
RR : 24 x/mnt
X. INTERVENSI
TUJUAN DAN KRITERIA
DX INTERVENSI
HASIL
1. : Setelah dilakukan tindakan
1. Bina hubungan saling percaya (BHSP)
keperawatan, nyeri
R/: Supaya pasien dapat percaya dengan tindakan yang akan
berkurang.
dilakukan.
: Pasien mengatakan nyeri
2. Kaji jenis dan lokasi nyeri serta ketidak nyamanan pasien
berkurang (Hilang)
R/: Nyeri akan dirasakan pada spasme otot yang terjadi respon
ncidera.
3. Jelaskan penyebab nyeri

R/: Dengan menjelaskan skala nyeri diharapkan pasien tidak

khawatir
4. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi

R/: Dapat mengurangi rasa nyeri

5. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat
analgesic

R/: Mempercepat proses penyembuhan dan untuk mengurangi

nyeri
XI. CATATAN PERKEMBANGAN
Dx TGL/JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI TTD
1. 12/11/20111. Membina hubungan saling percaya S: Pasen mengatakan nyeri
Jam 11.00 antara perawat dengan pasien. kepalanya sudah berkurang.
O: K/U Cukup
2. Mengkaji jenis dan lokasi nyeri serta
Pasien tampak masih merasakan
ketidak nyamanan pasien
nyeri bila dipakai berjalan
3. Menjelaskan penyebab nyeri Skala nyeri 4 (Sedang)
Kekuatan otot :
4. Mengajarkan tehnik distraksi dan
5 5
relaksasi 5 5
TD : 150/90 MmHg
5. Melakukan kolaborasi dengan tim
Nadi : 88 x/Mnt
medis dalam pemberian obat
Suhu : 36, 6 0 C
analgesic dan fisioterapi.
RR : 24 x/Mnt
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi dirumah