SURAT PERNYATAAN SEHAT DAN SADAR AKAN RISIKO

Pada hari ini, Rabu Tanggal 23 Juni 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Miranty Sasqiaputri
NIK :1571025308970021
Tempat dan tanggal lahir : Manna, 13 Agustus 1997
Posisi yang dilamar : Perawat (profesi Ners)
Alamat : Jl. Perdana 1 NO. 31 RT. 21 KEL. Paal V KEC. Kota baru Kota Jambi

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam keadaan sehat walafiat. Saya mengetahui segala
risiko yang timbul dari pekerjaan sebagai Tenaga Kontrak Medis dalam Tim Relawan Penanggulangan
COVID-19 dan dengan risiko tersebut saya bersedia menjalankan tugas dengan sebaik-baiknya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jambi 23 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

MIRANTY SASQIAPUTRI
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA LENGKAP : Miranty Sasqiaputri
PENDIDIKAN : Profesi Ners TAHUN LULUS 2020
TEMPAT/TGL LAHIR : Manna/13 Agustus 1997
ALAMAT LENGKAP : Jl. Perdana 1 NO. 31 RT. 21 KEL. Paal V KEC. Kota baru Kota Jambi
NO.HP (085365336273)

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terikat kontrak kerja dengan instansi lain atau sebagai tenaga
honorer.
Apabila dikemudian hari ternyata saya terbukti membuat pernyataan palsu atau pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tidak ada paksaan dari siapapun juga.

Jambi 23 Juni 2021

Yang membuat pernyataan

MIRANTY SASQIAPUTRI