DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 29-05-2020 Waktu MRS : -
Ruang/ kelas : B1 No RM : 22-
9xx-xxx
Diagnosa Medis : CKD Overload syndrome +Anemia +Dypsneu

1. Identitas
Nama : Ny.D Suku Bangsa: Jawa
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA
Umur : 52 tahun Pekerjaan : IRT
Agama : Islam Pgg jwb :
Suami
Status : Kawin
Alamat : Sidoarjo

2. Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : (Ceritakan kronologis kejadian)
Pada hari Sabtu tanggal 27 mei 2020 pukul 06.00 WIB pasien merasa sesak
napas, merasa mual dan ingin muntah, tidak selera makan, serta perut semakin
membesar, lalu pergi ke Puskesmas Sukodono bersama suaminya dengan
kendaraan pribadi lalu pada pukul 07.00 WIB pasien sampai di puskesmas
sukodono dan diperiksa karena keterbatasan alat pasien lalu dirujuk ke RSAL
untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lengkap lagi selanjutnya pada pukul 13.15
WIB Ny. D bersama suaminya tibadi IGD RSAL Dr. Ramelan Surabaya. Setelah
itu Ny.D diperiksa dengan hasil pengkajian masih mengeluh sesak nafas lalu
diberi oksigen nasal kanul 4lpm dan hasil dari observasi TTV : TD : 162/94 mmHg,
RR: 24x/menit, Nadi : 86x/menit, suhu : 36,60C, GCS : 4-5-6 (15). Pasien
selanjutnya dipasang infus di tangan kanan lalu pada pukul 16.00 WIB pasien
dipindahkan ke ruang perawatan Paviliun B1 untuk mendapatkan penanganan
secara intensif.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat CKD sejak bulan februari 2020 dan pasien pernah
dirawat dengan keluhan yang sama di RSUD Sidoarjo dan dilakukan hemodialisa 1 (satu)
kali di bulan februari.

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Pasien mengatakan ayahnya mempunyai riwayat hipertensi dan jantung
Genogram

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

= Tinggal serumah

Riwayat alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Cukup Baik Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-Tanda vital
TD : 160/100 Nadi : 96x/menit RR: 24x/menit Suhu : 36,50
Antropometri
TB : 150 cm BB SMRS : 55Kg BB Stlh MRS : 52Kg
4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Simetris (Normo Chest) Pergerakan : -
Otot bantu nafas tambahan : Tidak ada Jika ada, jelaskan:
Irama nafas : Cepat & dangkal Kelainan : Tidak ada
Pola nafas : Dipsneu Taktil/ Vocal fremitus: Teraba
Suara nafas : Bronkovesikuler Suara nafas tambahan:
Wheezing
Sesak nafas : Pasien sesak nafas Batuk : pasien tdk batuk
Sputum :- Warna: - Ekskresi: -
Sianosis : tidak ada sianosis jika ada, lokasi:
Kemampuan akativitas: pasien menggunakan alat bantu nafas oksigen nasal
kanul 4 liter/menit
 Masalah Keperawatan: Gangguan Petukaran Gas

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Teraba Irama jantung: -
Nyeri dada : Tidak ada nyeri dada jika ya, jelaskan (PQRST):
Bunyi jantung: S1 S2 Bunyi jantung tambahan: -
CRT : <2 Akral: Teraba Hangat
Oedema : tidak ada Jika ya, jelaskan:
Pembesaran kelenjar getah bening : -
Perdarahan : -
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps:+/+ Triceps: +/+ Patella: +/+
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk :-/- Bruzinski I: -/- Bruzinski II: -/- Kernig: -/-

Nervus Kranial
NI : Pasien mampu membedakan antara baud an obat
NII : Pasien dapat melihat lapang dada secara normal
NIII : Pasien mampu membuka kelopak mata
NIV : Pasien mampu menggerakkan bola mata
NV : pasien mampu mengunyah dengan baik
NVI : pasien mampu menggerakkan bola mata ke arah lateral
NVII : otot wajah pasien simetris tidak ada masalah
NVIII : pasien dapat mendengar dengan baik
NIX : pasien tidak ada kesulitan menelan
NX : pasien dapat menelan dengan baik
NXI : bahu pasien simetris tidak ada masalah
NXII : pasien dapat membedakan rasa pahit dan manis

Kepala : Pada pemeriksaan inspeksi kepala, kepala simetris,tidak

ada benjolan atau lesi warna rambut hitam, bersih dan rapi, pada pemeriksaan
palpasi tidak ada nyeri tekan pada kepala
Nyeri Kepala : - Jika ya, jelaskan: -
Paralisis :-

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum : berada ditengah
Polip : tidak terdapat polip
 Kelainan : tidak terdapat kelainan
Wajah & penglihatan
Mata : Normal Kelainan : tidak ada
Pupil : Isokor Refleks cahaya : +/+
Konjungtiva : Anemis Skelra : tidak nampak ikterus
Gangguan : tidak ada gangguan
Pendengaran
Telinga : Simetris Kelainan: tidak terdapat kelainan
Kebersihan : Bersih
Gangguan : tidak ada gangguan Alat bantu : -
Lidah
Kebersihan : Mukosa Lembab uvula : berada ditengah
Berbicara : Normal dan baik kesulitan telan: -
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Bersih Ekskresi : tidak ada
Kandung Kemih: tidak terdapat distensi urin Nyeri Tekan : tidak ada
Eliminasi uri SMRS frek: 3x/hari Jumlah :-
Warna: Kuning

Eliminasi uri MRS frek: 3x/hari jumlah : 660cc/hari

Wrana: Kuning keruh
Alat bantu : -
Input minum 600 cc/24 jam, infuse 1500cc/24 jam, output urine : 660 cc/24 jam,
IWL 15x52/24 jam= 780 cc/24 jam balance cairan (600 +1500 )-(660+780) =2100-
1440 cc= 660 cc.
Masalah Keperawatan: Hipervolemia

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : Bersih Membra mukosa: Lembab
Gigi/ gigi palsu: tidak ada gigi palsu Faring : tidak ada peradangan
Diit (makan&minum) SMRS: makan : teratur jenis : Nasi
Minum : teratur pantangan : -

Diit di RS : diit dari RS adalah TKTP (Tinggi Karbohidrat Tinggi Protein)

Nafsu makan : Pasien tidak nafsu makan
Muntah :- Mual: +
Jenis : Cairan NGT: tidak terpasang
Porsi : ½ porsi habis
Frekuensi Minum: 60cc/hari

Abdomen Bentuk perut : datar Peristaltik:

Kealianan Abd: tidak ada pembesaran hepar dan lien
Hepar :-
Lien :-
 Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST)
Masalah Keperawatan: Nausea

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala : Bersih
Warna kulit: Sawo matang Kuku: Bersih
Turgor kulit: menurun

Kekuatan Otot:
5555 5555
5555 5555
Keterangan :
1. Kontraksi otot dapat dilihat/ dipalpasi
2. Gerakan otot dengan bantuan topangan
3. Melawan gravitasi
4. Dapat melawan gravitasi
5. Normal

Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

10. Endokrin
Throid : tidak terdapat pembesaran
Hiperglikemia : pasen tidak menderita hiperglikemia
Hipoglikemia :pasen tidak menderita hipoglikemia
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. Seksual Reproduksi

Pasien berjenis kelamin perempuan, tidak ada gangguan dan pasien sudah
menopause sejak tahun 2016
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi 1 1
Berpakaian/ dandan 1 1
Toileting/ eliminasi 1 1
Mobilitas di tempat tidur 1 1
Berpindah 1 1
Berjalan 1 1
Niak Tangga 1 1
Berbelanja 1 -
Memasak 1 -
Pemeliharaan rumah 1 -
Alat Bantu Berupa
 Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

13. Personal Hygiene

Mandi SMRS : 2x/hari Mandi MRS : 2x/hari
Keramas : 2x/minggu Keramas : tidak keramas
Ganti pakaian : 2x/hari Ganti pakaian : 2x/hari
Menyikat gigi : 2x/hari Menyikat gigi : 2x/hari
Memotong kuku : 1x/minggu memotong kuku : 2x/hari
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. Istirahat-Tidur
Istirahat tidur SMRS : istirahat tidur dari jam 21.00-04.00, jam tidur siang dari jam
12.00-13.00, jumlah jam tidur pasien sebelum masuk rumah sakit 8 jam

Jam tidur malam MRS : 21.00-04.00 Jam tidur siang : 13.00-14.00

Jumlah: 8 jam
Kualitas tidur: Baik Penyebab :-
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

15. Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual

Persepsi terhadap sehat sakit:
Pasien selalu memperhatikan penyakit yang dideritanya dan apabila sakit pasien
selalu memeriksakan kesehatannya ke pelayanan kesehatan terdekat dan rutin
minum obat agar cepat sembuh dari penyakitnya.

Kon sep diri :

1) Gambaran diri : pasien tampak memperhatikan penampilannya dan
menerima keadaannya
2) Ideal diri : pasien mengatakan bahwa dirinya ingin sembuh dan
segera pulang dan berkumpul dengan keluarganya
3) Harga diri : pasien merasa bersyukur karena mendapat dukungan dari
keluarga
4) Peran diri : pasien sebagai Ibu rumah tangga
5) Identitas diri : pasien menyebutkan identitas dirinya dengan baik

Kemampuan berbicara :Baik Bahasa sehari-hari : Indonesia dan

Jawa
Kemampuan adaptasi terhadap masalah : -

Ansietas : - jika ya, jelaskan :

 Aktivitas sehari-hari : Pasien sudah tidak bekerja. Waktu luangnya digunakan
untuk berkumpul dengan keluarganya terutama pada anak-anak pasien seperti
bertukar pendapat dan menonton televisi. Selama sakit keadaan pasien lemas
Rekreasi : Pasien hanya menonton tv di rumah bersama keluarga
Olahraga : Kegiatan olahraga pasien mengatakan jarang
berolahraga pasien hanya berjalan-jalan
Sistem pendukung : Baik Hubungan dg orang lain : Baik
Kegiatan ibadah : Sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

16. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 29 Mei 2020
Analisis data Hasil Unit Nilai normal
WBC 8,9 10^3 /UL 4,0-10,0
RBC 2,37 10^6 /UL 3,8-5,2

HGB 6,2 g/dL 11,7-15,5

HCT 25,8 % 37,0-54,0

PLT 262 10^3 /UL 150-450

BUN 81,2 mg/dl 10-24

CREAT 10,7 mg/dl 0,5-1,5

Na 134,1 Mmol/L 135-145

K 4,53 Mmol/L 3,5-5

Cl 110,6 Mmol/L 95-108

Photo :
Lain-lain :

17. Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Tgl: 29 Mei 2020

Nama obat Dosis Cara Fungsi Jam

masuk

Lasix 2x200mg Injeksi Diuretik 06.00 & 18.00

Adalat oros 0-0-30mg Oral Mengatasi hipertensi, dan 18.00

penyakit jantung
 ISDN 3x5mg Sublingual Untuk penyakit jantung 06.00-12.00-18.00
Divask 0-0-10mg Oral Untuk penyakit jantung 18.00
dan hipertensi
Asam folat 1-0-0 Oral Anemia 06.00

3. Pemeriksaan rontgen tanggal 29 Mei 2020

Kesimpulan bacaan hasil rontgen : Edema pulmonal (early)

Surabaya, 04 Desember 2020

Ttd perawat
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem
DS : Perubahan membrane Gangguan Pertukaran Gas
Klien mengatakan sesak napas alveolus-kapiler
(SDKI, 2016 D0003,
DO : Kategori : Fisiologis,
- Tekanan darah meningkat 162/100
Subkategori : Respirasi,
Hal 22)
mmHg
- Suara nafas tambahan Wheezing
- Foto rontgen Edema pulmonal (early)

DS : Iritasi lambung Nausea

- Pasien mengatakan merasa mual
- Pasien mengatakan merasa ingin muntah (SDKI, 2016 D0076,
- Pasien mengatakan tidak nafsu makan Kategori : Psikologis,
DO : Subkategori : Nyeri dan
- Pasien terlihat pucat Keamanan, Hal 170)
- Kadar ureum meningkat (Ureum 81,2
mg/dl)
DS : Gangguan Mekanisme Hipervolemia
- Pasien mengatakan perut semakin Regulasi
membesar (SDKI, 2016 D.0022,
- Pasien mengatakan kedua kaki bengkak Kategori : Fisiologis,
Subkategori : Nutrisi dan
DO : Cairan, Hal 62)
- Edema pada kedua kaki
- Asites diperut
- Kadar hemoglobin 6,2 mg/dL
- Oliguria
- Intake lebih banyak dari output
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan Dengan kriteria hasil : Pemantauan Respirasi
Gas berhubungan
keperawatan selama 3x24 - Tingkat kesadaran Observasi :
dengan Perubahan
membrane alveolus- jam diharapkan oksigenasi / meningkat - Monitor pola napas, monitor saturasi oksigen
kapiler
eliminasi karbondioksida - Bunyi napas tambahan - Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
pada membrane alveolus- menurun napas
kapiler dalam batas normal - Dispnea menurun - Monitor adanya sumbatan jalan napas
dengan frekuensi 16- Terapeutik :
24x/menit - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Terapi Oksigen
Observasi :
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor integritas mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik :
 - Bersihkan secret pada mulut, hidung, dan trakea, jika
perlu
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
- Ajarkan keluarga cara menggunakan O2 di rumah
Kolaborasi :
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
2. Nausea berhubungan Setelah dilakukanyaitu Kriteria hasil : Manajement Mual
dengan Iritasi Lambung
tindakan keperawatanselama 1. Nafsu makan Observasi :
3x24 jam maka diharapkan membaik - Identifikasi pengalaman mual
nausea membaik. 2. Keluhan mual - Monitor mual (mis. Frekuensi, durasi, dan tingkat
menurun keparahan)
3. Pucat membaik Terapeutik :
- Kendalikan faktor lingkungan penyebab (mis. Bau
tak sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak
menyenangkan)
- Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
(mis. Kecemasan, ketakutan, kelelahan)
Edukasi :
- Anjurkan istirahat dan tidur cukup
- Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika
 merangsang mual
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengatasi
mual (mis. Relaksasi, terapi musik, akupresur)
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu

3. Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan Kriteria Hasil : Observasi :

berhubungan dengan
Gangguan Mekanisme
keperawatan selama 3x8 jam - Asupan cairan - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (edema,
Regulasi maka hypervolemia meningkat dispnea, suara napas tambahan)
meningkat. - Haluaran urin - Monitor intake dan output cairan
meningkat - Monitor jumlah dan warna urin
- Edema menurun Terapeutik :
- Tekanan darah - Batasi asupan cairan dan garam
membaik - Tinggikan kepala tempat tidur
- Turgor kulit Edukasi :
membaik - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan cairan
Kolaborasi :
- Kolaborasai pemberian diuretik
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
deuretik
- Kolaborasi pemberian continuous renal replecement
therapy (CRRT), jika perlu
 IMPLEMENTASI

No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi formatif SOAPIE Paraf

Dx Jam Jam Dx / Catatan perkembangan
Senin Senin 1 S : Pasien mengatakan merasa sesak napas
31-11-2020 31-11-2020
1 08.00 1. Memberikan posisi semi fowler AKh 20.00 O:
1 08.10 2. Memberikan oksigen nasal kanul 4 lpm AKh TD: 150/100
1 09.30 3. Memeriksa kadar saturasi oksigen AKh AKh S: 36,2
09.45 4. Mengobservasi tanda-tanda vital. N: 92 x/menit
TD: 162/100 RR: 26 x/menit
S: 36,2 - Suara nafas tambahan Wheezing
N: 96 x/menit AKh
RR: 26 x/menit AKh AKh A: Masalah belum teratasi
1,2,3 10.00 5. Menganjurkan untuk tidur dan istirahat yang cukup AKh
2 12.00 6. Menganjurkan untuk membatasi asupan cairan dan P: intervensi dilanjutkan
garam AKh AKh
2 12.30 7. Menganjurkan untuk membersihkan mulut setelah S Senin 2
makan 31-11-2020
1,2,3 17.00 8. Mengobservasi tanda-tanda vital. 20.00 S:
TD: 160/100 AKh - Pasien mengatakan merasa mual
S: 36,2 AKh AKh - Pasien mengatakan ingin muntah
N: 92 x/menit - Pasien mengatakan tidak nafsu makan
RR: 26 x/menit
3 18.00 9. Mengkaji intake dan output cairan O : Pasien terlihat pucat
3 18.30 10. Mengkaji jumlah dan warna urine
1,2,3 20.00 11. Mengevaluasi keadaan pasien, anjurkan istirahat
yang cukup A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan

Senin 3.
31-11-2020 S:
20.00
- Pasein mengatakan perut membesar
- Pasien mengatakan kedua kaki bengkak

O:
- Edema pada kedua kaki
- Asites diperut
 - Oliguria

A: masalah tbelum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

Selasa Selsa 1 S:
01-12-2020 01-12-2020 - Pasien mengatakan sesak napas berkurang
1 08.00 1. Memberikan posisi semi fowler AKh 20.00
1 08.10 2. Memberikan oksigen nasal kanul 4 lpm AKh O:
1 09.30 3. Memeriksa kadar saturasi oksigen AKh AKh TD: 140/90
1,2,3 09.45 4. Mengobservasi tanda-tanda vital. S: 36,2
TD: 150/100 N: 92 x/menit
S: 36,2 RR: 24 x/menit
N: 92 x/menit AKh A: Masalah teratasi sebagian
RR: 26 x/menit AKh AKh
1,2,3 10.00 5. Menganjurkan untuk tidur dan istirahat yang cukup AKh P: intervensi dilanjutkan
2 12.00 6. Menganjurkan untuk membatasi asupan cairan dan
 garam AKh Selsa 2 S:
2 12.30 7. Menganjurkan untuk membersihkan mulut setelah 01-12-2020 - Pasien mengatakan mual berkurang
makan AKh AKh 20.00 - Pasien mengatakan rasa ingin muntah berkurang
2 13.00 8. Memberitahu keluarga untuk menjauhkan pasien - Pasien mengatakan nafsu makan sudah membaik
dari bau tak sedap
1 14.00 9. Menganjurkan untuk tidur dan istirahat yang cukup O : Pasien masih terlihat pucar
1,2,3 16.30 10. Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD: 150/100 AKh AKh A: Masalah teratasi sebagian
S: 36,2 AKh
N: 92 x/menit P: intervensi dilanjutkan
RR: 26 x/menit
3 19.00 11. Mengkaji intake dan output cairan
3 19.30 12. Mengkaji jumlah dan warna urine Selsa 3.
S:
1,2,3 20.00 13. Mengevaluasi keadaan pasien, anjurkan istirahat 01-12-2020
yang cukup 20.00 - Pasein mengatakan perut masih membesar
- Pasien mengatakan kedua kaki masih bengkak

O:
- Edema pada kedua kaki
- Asites diperut

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

Rabu Rabu 1. S:
02-12-2020 02-12-2020 - Pasien mengatakan sesak napas berkurang
1 08.00 1. Memberikan posisi semi fowler AKh 20.00
1 08.10 2. Memberikan oksigen nasal kanul 3 lpm AKh O:
1 09.30 3. Memeriksa kadar saturasi oksigen AKh AKh TD: 140/90
1,2,3 09.45 4. Mengobservasi tanda-tanda vital. S: 36,2
TD: 150/100 N: 92 x/menit
S: 36,2 AKh RR: 24 x/menit
N: 92 x/menit AKh A: Masalah teratasi sebagian
RR: 26 x/menit
1,2,3 10.00 5. Menganjurkan untuk tidur dan istirahat yang cukup AKh P: intervensi dilanjutkan
2 12.00 6. Menganjurkan untuk membatasi asupan cairan dan
 garam AKh 2. S:
2 12.30 7. Menganjurkan untuk membersihkan mulut setelah AKh - Pasien mengatakan mual berkurang
makan AKh AKh - Pasien mengatakan rasa ingin muntah berkurang
2 13.00 8. Memberitahu keluarga untuk menjauhkan pasien - Pasien mengatakan nafsu makan sudah membaik
dari bau tak sedap
1,2,3 14.00 9. Menganjurkan untuk tidur dan istirahat yang cukup O : Pasien masih terlihat pucar
1,2,3 17.00 10. Mengobservasi tanda-tanda vital.
TD: 150/100 AKh AKh A: Masalah teratasi sebagian
S: 36,2 AKh
N: 92 x/menit P: intervensi dilanjutkan
RR: 24 x/menit
3 18.30 11. Mengkaji intake dan output cairan
3 19.00 12. Mengkaji jumlah dan warna urine
S:
1,2,3 20.00 13. Mengevaluasi keadaan pasien, anjurkan istirahat 3.
yang cukup - Pasein mengatakan perut masih membesar
- Pasien mengatakan kedua kaki masih bengkak

O:
- Edema pada kedua kaki
- Asites diperut

A: masalah belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan