DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 28 Des 2020 Waktu MRS : 24 Des 2020
Ruang/ kelas : B1 No RM : xxx8765
Diagnosa Medis : Leukemia

1. Identitas
Nama : An.R Suku Bangsa : Jawa
Jenis Kelamin : Laki-Laki Pendidikan : Sekolah Dasar
Umur : 11 Th Pekerjaan : Belum Bekerja
Agama : Islam Pgg jwb : BPJS
Status : Belum Menikah
Alamat : Sidoarjo

2. Keluhan Utama :
Klien masuk RS dengan keluhan teraba benjolan di leher

Riwayat Penyakit Sekarang : (Ceritakan kronologis kejadian)

Klien masuk RS dengan keluhan teraba benjolan di leher, ini dirasakan sejak 3 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Selain itu klien merasakan nyeri di sekitar tulang sejak 1
bulan sebelum masuk rumah sakit, dan timbul sariawan serta perdarahan gusi sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pada tahun 2017 klien pernah dirawat di RS dengan keluhan sering mengalami
demam yang naik turun serta timbul memar pada kulit dan gusi berdarah, nafsu makan
menurun. Saat itu klien pertama kali dinyatakan menderita leukemia limfositik akut. Dan
klien mengalami relaps pada tahun 2020

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Menurut keluarga, tidak ada riwayat penyakit keganasan di keluarga

Riwayat alergi:
Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan,
 Genogram :

: Laki-laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal Serumah

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah Kesadaran :composmetis
Tanda-Tanda vital
TD :100/70 mmHg Nadi :84 x/mnt RR : 20x/mnt
Suhu :37 C
Antropometri
TB :139 cm BB SMRS : 30 Kg BB Stlh MRS : 27 Kg
4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : Normochest Pergerakan :
Otot bantu nafas tambahan : Jika ada, jelaskan:
Irama nafas : Ireguler Kelainan :
Pola nafas :- Taktil/ Vocal fremitus:
Suara nafas : - Suara nafas tambahan:
Sesak nafas : - Batuk : -
Sputum :- Warna: - Ekskresi:
Sianosis :- jika ada, lokasi:
Kemampuan akativitas:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : Irama jantung:
Nyeri dada : jika ya, jelaskan (PQRST):

Bunyi jantung: Bunyi jantung tambahan:

CRT : Akral:
Oedema : Jika ya, jelaskan:
Pembesaran kelenjar getah bening :
Perdarahan :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : Verbal : Motorik: Total:
Refleks Fisiologis
Biceps: Triceps: Patella:
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Bruzinski I: Bruzinski II: Kernig:

Nervus Kranial
NI : Tidak ada kelainan fungsi penciuman
NII : Tidak terkaji
NIII : Kedua mata dapat membuka secara penuh
NIV : Kedua mata mampu menggerakkan bola mata
NV : Pasien dapat menelan dan mengunyah
NVI : Kedua mata mampu menggerakkan bola mata
NVII : Wajah simetris, dapat membuka mata dengan stimulus suara dan tepukan
NVIII : Fungsi pendengaran baik
NIX : Kemampuan menelan baik dan tidak kesulitan membuka mulut
NX : Kemampuan menelan baik dan tidak kesulitan membuka mulut
NXI : Pasien tidak kesulitan menggerakkan anggota badannya
NXII : Tidak terkaji
Kepala : Simetris, Normocephali, rambut hitam dan distribusi tidak merata,
tidak terdapat jejas maupun hematom
Nyeri Kepala : Tidak Jika ya, jelaskan:
Paralisis : Tidak

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum : Normal
Polip : Tidak terdapat polip
Kelainan : Tidak terdapat kelainan
Wajah & penglihatan
Mata : tidak ada kelainan Kelainan :
 Pupil : Isokor Refleks cahaya : Normal
Konjungtiva : Anemis Sklera : Ikterik
Lapang pandang : Normal Gangguan :
Pendengaran
Telinga : Normal Kelainan :-
Kebersihan : Sedikit serumen
Gangguan :- Alat bantu :-
Lidah
Kebersihan : Bersih uvula : Normal
Berbicara : Jelas kesulitan telan: Tidak
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : Ekskresi :
Kandung Kemih: Nyeri Tekan :
Eliminasi uri SMRS frek: Jumlah : Warna:

Eliminasi uri MRS frek: jumlah : Wrana:

Alat bantu :
Gangguan:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : Bersih Membra mukosa:
Gigi/ gigi palsu: Tidak ada Faring :
Diit (makan&minum) SMRS: makan : jenis :
Minum : pantangan :

Diit di RS diit : Frekuensi:

Nafsu makan :
Muntah : Mual:
Jenis : NGT: Tidak
Porsi :
Frekuensi Minum: Jumlah: cc/hari Jenis:

Abdomen Bentuk perut : Normal Peristaltik: Baik

Kealianan Abd:
Hepar : Tidak terkaji
Lien : Tidak terkaji
Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST)
Rectum dan anus
Hemoroid: Tidak terdapat hemorroid
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 2 x/hr Warna: Coklat
Konsistensi: Lembek
 Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: 1 x/hr Warna: Coklat
Konsistensi: Lembek Colostomi: -
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala :
Warna kulit: Sawo matang Kuku: bersih
Turgor kulit:
ROM: Jika terbatas, pada sendi:

5555 5555
Kekuatan Otot:

5555 5555

Fraktur:
Lain-lain:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

10.Endokrin
Throid : tidak ada pembesaran didaerah tiroid
Hiperglikemia :
Hipoglikemia :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

11.Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir :
Masalah menstrusi :
Pap smear terakhir :
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan :
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

12.Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi 5 3
Berpakaian/ dandan 5 3
Toileting/ eliminasi 5 3
Mobilitas di tempat tidur 5 3
Berpindah 5 3
Berjalan 5 3
Niak Tangga 4 3
Berbelanja 4 3
 Memasak 5 3
Pemeliharaan rumah 4 3
Alat Bantu Berupa

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

13. Personal Hygiene

Mandi SMRS : 2 x/hr Mandi MRS : 2 x/hr
Keramas : 2 x/minggu Keramas : 1 x/hr
Ganti pakaian : 1 x/hr Ganti pakaian : 1 x/hr
Menyikat gigi : 2 x/hr Menyikat gigi : 1 x/hr
Memotong kuku : 1 x/hr memotong kuku : 1 x/hr
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

14. Istirahat-Tidur
Istirahat tidur SMRS : 6 jam

Jam tidur malam MRS : Jam tidur siang : 5 jam

Jumlah : 12 jam
Kualitas tidur : 7 jam Penyebab : karena nyeri

15. Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual

Persepsi terhadap sehat sakit:

Konsep diri :
1) Gambaran diri :
Ideal diri : pasien mengatakan jika telah pulih/sembuh dan keluar dari rumah
sakit, ingin sekolah dan bermain bersama teman-temannya
2) Harga diri : Pasien mengatakan merasa malu dengan dirinya karena
sekarang dirinya hanya bisa berbaring lemah di tempat tidur
3) Peran diri : Pasien mengatakan dia ingin sekolah agar menjadi orang yang
pintar
4) Identitas diri : Pasien mengatakan dia adalah seorang laki-laki yang masih
sekolah

Kemampuan berbicara : Baik Bahasa sehari-hari : Indonesia/jawa

Kemampuan adaptasi terhadap masalah :

Ansietas : Iya jika ya, jelaskan : Karena penyakitnya

 Aktivitas sehari-hari : Melihat film kartun, bermain, dsbnya
Rekreasi : Menonton Tv dan bermain dengan temannya
Olahraga :-
Sistem pendukung : Keluarga Hubungan dg orang lain : Baik
Kegiatan ibadah : Sholat 5 waktu
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

16. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Tgl pemeriksaan:
Hematologi 9,0 g/dl
Hemoglobin
Hematokrit 26 %
Lekosit 2,2 ribu/ul
Trombosit 139 ribu/ul
Eritrosit 3,24 juta/uL
Ver/Her/Kher/Rdw
VER 87,0 fl
HER 29,5 pg
KHER 33,9 g/dl
RDW 15,5 %
Hitung Jenis
Basofil 0 %
Eosinofil 1 %
Neutrofil 77 %
Limfosit 16 %
Monosit 3 %
Luc 4 %
Retikulosit 3,8 %
Kimia Klinik
Fungsi Hati
SGOT 57 U/l
SGPT 199 U/l
Fungsi Ginjal
Ureum darah 19 mg/dl
Kreatinin darah 0,2 mg/dl
Urinalisa
Urobilinogen 0,2 E.U/dl
 Photo :
Lain-lain :

17.Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Tgl:
• Dexamethason 3 x 4 tablet(po)
• Nistatin 3 x 500 000 ui(po)
• Colistin 3 x 500 000 ui(po)
• Vometa 3 x 5 ml(po)
• Lesicol 3 x 300 mg(po)
• Paracetamol 3 X 1 cc(K/P)
• Zinkid 1 x 10 ml(po)
• Leucogen 300 mg selama 7 hari(iv)
• Daunorubicine 30 mg(iv)
• Vinkristin 1,5 mg(iv)
• Metotreksat 12 mg (intratekal)
• Dexamethason 1,2 mg (intratekal)
• L.Asparginase 6000 ui(iv)

Surabaya, Desember 2014

Ttd perawat
B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

1 DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut
klien merasakan nyeri di sekitar D. 0077
Kategori : Psikologis
tulang dan persendian Subkategori : Nyeri dan
DO : Kenyamanan
- Px tampak meringis kesakitan
- Klien terdapat limfadenopati
- Klien sedang dilakukan
kemoterapi
2 DS : Ketidak adekuatan Resiko Infeksi
Klien mengatakan pertahanan tubuh D. 0142
timbul sariawan serta Kategori : Lingkungan
sekunder Subkategori : Keamanan
perdarahan pada gusi
DO : dan Proteksi
- Klien menderitaALL
- Klien sedang pengobatan
kemoterapi
- Hb : 9,0g/dl
- Leukosit : 2,2ribu/ul
- Trombosit : 139ribu/ul
- Eritrosit : 3,24juta/uL
- Eosinofil : 1%
- Neutrofil : 77%
- Limfosit : 16%

3 DS : Faktor Psikologis Defisit Nutrisi

Klien mengatakan mual D.0019
DO : Kategori : Fisiologis
- Klien tampak malas makan Sub Kategori : Nutrisi
- Klien makan habis setangah dan Cairan
porsi
- Klien baru selesai
mendapatakan pemberian
obat kemoterapi

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi
1 Nyeri akut b.d agen pencedera 28 Des 2020 Belum Teratasi RSP
fisik
2 Resiko infeksi b.d Ketidak 28 Des 2020 Belum Teratasi RSP
adekuatan pertahanan tubuh
 sekunder
3 Defisit nutrisi b.d Faktor 28 Des 2020 Belum Teratasi RSP
psikologis
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik ditandai dengan adanya
nyeri pada tulang dan
persendia
2 Resiko infeksi b.d Ketidak
adekuatan pertahanan tubuh
sekunder ditandai dengan
adanya perdarahan pada gusi
3 Defisit nutrisi b.d Faktor
Tujuan dan Kriteria Hasil
Setelah dilakukan yaitu tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
maka diharapkan tingkat nyeri
menurun.
Kriteria Hasil :
1. Pasien mengatakan nyeri
berkurang
2. Pasien tampak rilex
3. Skala nyeri 1-4
4. Tanda-tanda vital dalam batas
normal;
TD : 110 − 140
60 − 90 ⁄ mmhg
N : 70-80x/m
RR : 16-0x/m
Setelah dilakukan yaitu tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
maka diharapkan tingkat infeksi
menurun
Kriteria Hasil :
1. Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi
2. Menunjukan pemahaman dalam
proses perbaikan dan mencegah
terjadinya cidera berulang
3. Menunjukan terjadinya proses
penyembuhan luka
Setelah dilakukan perawatan
Intervensi
Manajemen Nyeri
1. Kaji tingkat nyeri px
2. Observasi TTV
3. Monitor efek pemberian analgesik
4. Berikan dan ajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (relaksasi nafas dalam dan
merilekskan diri)
5. Kolaborasi pemberian analgesik sesuai
advis dokter
a. Santagesic 3x1 amp
Pencegahan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistemik
2. Monitor efek samping pemberian antibiotik
3. Berikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga mengenai tanda-tanda infeksi
4. Kolaborasi dengan dokter pemberian
antibiotic.
5. Rencana discharge planning
1. Identifikasi makanan yang disukai
psikologis ditandai dengan selama 3x24 jam diharapkan 2. Lakukan oral hygiene jika perlu
adanya rasa mual pasien dapat memenuhi kriteria 3. Anjurkan posisi duduk jika mampu
hasil 4. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum
Kriteria Hasil ; makan
1. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat (5)
2. Nafsu makan membaik (5)
D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)
1,2, 28 Des 2020 1. Melakukan pengkajian tingkat RSP 28 Des 2020 S: RSP
3 09 nyeri pasien - Px mengatakan nyeri pada tulang
- Px mengatakan badan terasa lemas
08.00 2. Mengajarkan teknik
- Keluarga px mengerti tanda dan
nonfarmakologis untuk gejala infeksi
mengurangi rasa nyeri
(teknik nafas dalam) O:
3. Memberikan obat oral : - TD : 110/67 mmHg
pamol (1 tab) N : 76x/m
4. Memberikan terapi farmakologis S : 36,9 ℃/aksila
inj vinkristin (1amp/IV) RR : 20x/m
5. Monitor reaksi pemberian obat - Px tampak masih merasa kesakitan
6. Observasi TTV karena nyeri
TD : 110/67 mmhg - Px terlihat relaks dan tenang
- Px tidak memiliki efek samping dari
N : 89 x/mnt
pemberian obat
S : 36,9 C
RR :20 x/mnt
14.00 7. Melakukan timbang terima dengan RSP A: Masalah teratasi sebagian dx 1, 2
2 dinas sore P: intervensi dilanjutkan dx 1,2,3
8. Membantu ADL px
9. Monitor KU px
10. Memberikan obat oran Nystatin 3
x 500 000 ui(po)
11. Monitor reaksi obat
12. Monitor infus pasien
13. Observasi TTV
TD :
N:
S:
RR :
 21.00 14. Melakukan timbang terima dengan RSP
1,2, dinas malam, GCS 456, KU lemah
3 15. Kolaborasi dengan gizi dalam
pemberian asupan nutrisi
16. Menganjurkan tirah baring px
untuk istirahat malam

Selasa 29 1. Melakukan timbang terima dengan RSP

S:
Des 2020 dinas malam - Px mengatakan nyeri pada tulang
1,2, 08.00 GCS :456, KU lemah - Px mengatakan badan sudah enakan
3 2. Kolaborasi dengan gizi dalam - Keluarga px mengerti tanda dan
pemberian asupan nutrisi gejala infeksi
3. Inj Daunorubicine 30 mg(iv)
Vinkristin 1,5 mg(iv) O:
4. Monitoring reaksi obat - TD : 120/70 mmHg
5. Monitoring nyeri yang dirasa px N : 87x/m
6. Observasi TTV S : 36,7 ℃/aksila
TD : 120/70 mmhg RR : 19 x/m
- Px tampak masih merasa kesakitan
N : 87 x/mnt
karena nyeri
S : 36,7 C - Px terlihat relaks dan tenang
RR : 19 x/mnt - Px tidak memiliki efek samping dari
pemberian obat
14.00 7. Melakukan timbang terima dengan
RSP
dinas pagi, GCS 456
8. Monitor KU px A: Masalah teratasi sebagian dx 1, 2
1,2, 9. Membantu ADL px P: intervensi dilanjutkan dx 1,2,3
3 10. Memberikan obat oral
Pamol (1tab)
21.00 11. Monitor infus px
12. Menganjurkan tirah baring RSP
 13. Melakukan timbang terima dengan
dinas malam
1,2

30 Des 2020 1. Melakukan pengkajian tingkat RSP

08.00 nyeri pasien
2. Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk S:
- Px mengatakan nyeri pada tulang
mengurangi rasa nyeri - Px mengatakan badan sudah enakan
1,2, (teknik nafas dalam) - Keluarga px mengerti tanda dan
3 3. Memberikan obat oral : gejala infeksi
pamol (1 tab)
4. Memberikan terapi farmakologis O:
inj vinkristin (1amp/IV) - TD : 120/80 mmHg
5. Monitor reaksi pemberian obat N : 86x/m
6. Observasi TTV S : 36,8 ℃/aksila
TD : 120/80 mmhg RR : 20x/m
N : 86 x/mnt - Px tampak masih merasa kesakitan
karena nyeri
S : 36,7 C
- Px terlihat relaks dan tenang
RR : 20 x/mnt RSP - Px tidak memiliki efek samping dari
14.00 7. Melakukan timbang terima dengan pemberian obat
dinas sore
8. Membantu ADL px
9. Monitor KU px A: Masalah teratasi sebagian dx 1, 2
10. Memberikan obat oran Nystatin 3 P: intervensi dilanjutkan dx 1,2,3
1,2 x 500 000 ui(po)
11. Monitor reaksi obat
12. Monitor infus pasien
13. Observasi TTV
TD :
N:
S:
 RR : RSP
21.00 14. Melakukan timbang terima dengan
dinas malam, GCS 456, KU lemah
15. Kolaborasi dengan gizi dalam
pemberian asupan nutrisi
16. Menganjurkan tirah baring px
1,2, untuk istirahat malam
3