Akper Rumkit TK III Dr. J. A.

Latumeten

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian :
Waktu MRS :
Ruang/ kelas :
No RM : 00XXXX
Diagnosa Medis :
1. Identitas
Nama : (inisial)
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Status :
Alamat :
Suku Bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Pgg jwb :
2. Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : (Ceritakan kronologis kejadian)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Kesehatan Keluarga:

Genogram : (minimal 3 generasi)

Riwayat alergi:
 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Tanda-Tanda vital
TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
Antropometri
TB :
BB SMRS : Kg
BB Stlh MRS : Kg

4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada :
Pergerakan :
Otot bantu nafas tambahan : (Jika ada, jelaskan) :
Irama nafas : Kelainan :
Pola nafas :
Taktil/ Vocal fremitus :
Suara nafas :
Suara nafas tambahan :
Sesak nafas :
Batuk :
Sputum : Warna: Ekskresi:
Sianosis : jika ada, lokasi:
Kemampuan akativitas:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis :
Irama jantung :
Nyeri dada : jika ya, jelaskan (PQRST) :
Bunyi jantung:
Bunyi jantung tambahan :
CRT :
Akral :
Oedema : Jika ya, jelaskan:
Hepatomegali:
Perdarahan :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS
Eye :
Verbal :
 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

Motorik :
Total : (simpulkan)
Refleks Fisiologis :
Biceps :
Triceps :
Patella :
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk :
Bruzinski I :
Bruzinski II :
Kernig :
Nervus Kranial
NI : NVII :
NII : NVIII :
NIII : NIX :
NIV : NX :
NV : NXI :
NVI : NXII :
Nyeri Kepala : Jika ya, jelaskan:
Paralisis :
Penciuman
Bentuk Hidung
Septum :
Polip :
Kelainan :
Wajah & penglihatan
Mata : Kelainan :
Pupil : Refleks :
Konjungtiva : Gangguan :
Skelera: Gangguan :
Visus :
Pendengaran
Telinga : Kelainan :
Kebersihan :
Gangguan : Alat bantu :
Lidah
Kebersihan : uvula :
Palatum : kesulitan telan:
Afasia :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan :
Ekskresi :
Kandung Kemih :
Nyeri Tekan :
 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

Eliminasi uri SMRS frek : Jumlah : Warna:

Eliminasi uri MRS frek : jumlah : Wrana:
Alat bantu :
Gangguan:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut :
Membra mukosa :
Gigi/ gigi palsu :
Faring :
Diit (makan&minum) SMRS:
Diit di RS diit : Frekuensi:
Nafsu makan :
Muntah : Mual:
Jenis : NGT:
Porsi :
Frekuensi Minum: Jumlah: cc/hari Jenis:

Abdomen Bentuk perut : Peristaltik:

Kealianan Abd:
Hepar :
Lien :
Nyeri abdomen: (jika ya, jelaskan PQRST)
Rectum dan anus
Hemoroid:
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: Warna:
Konsistensi:
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: Warna:
Konsistensi: Colostomi:
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala
Skabies :
Warna kulit :
Kuku :
Turgor kulit :
ROM : Jika terbatas, pada sendi:

Kekuatan Otot :

Deformitas :
 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

Fraktur : jika ya, sebutkan (close/open)

Lain-lain :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

10. Endokrin
Pembesaran KGB :
Hiperglikemia :
Hipoglikemia :
DM :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

11. Seksual Reproduksi

Menstruasi terakhir :
Masalah menstrusi :
Pap smear terakhir :
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan :
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit :
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

12. Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi
Berpakaian/ dandan
Toileting/ eliminasi
Mobilitas di tempat tidur
Alat bantu berupa
Berjalan
Niak Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah
Berpindah

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan : (Jika ada, sebutkan)
 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Tgl pemeriksaan:

No Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Nilai Normal (satuan)

1
2 dst

Photo :

Lain-lain :
Terapi/ Tindakan Lain-lain:
Tgl:

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
Ditemukan Teratasi
 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

C. Intervensi Keperawatan
Versi I
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
………………………………….

Batasan Karakteristis
 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

Versi II
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan KH Intervensi Rasional
 Akper Rumkit TK III Dr. J. A. Latumeten

D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Evaluasi Catatan Perkembangan

Tindakan TT
Dx (Tgl & jam) (SOAP) (SOAPIER)