Lampiran 9

Format Asuhan Keperawatan

Medikal Bedah

Pengkajian diambil ;
Nama mahasiswa ‘ Lasminda
Pukul ; 08.30 wib

I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS

1.1.1 KLIEN
Nama : Tn. G
Umur : 77 Tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Suku/bangsa : Dayak
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Desa Mangkahui Kab Murung Raya
Tgl masuk Rs: 13/01/2019 10.05 wita
Diagnose : CHF fc III ec HHD
OMI inferior
No.M.R : 00297706

1
 1.1.2 PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. K
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Hubungan keluarga : Anak pasien
Alamat : Desa Mangkahui Kab Murung Raya

II. RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY]

2.1 keluhan utama: sesak dan kaki bengkak

2.2 Riwayat penyakit: pasien megatakan sesak sudah dialami pasien sejak ± 2 hari yang
lalu, sesak dialami pasien walaupun sedang tidur membuat pasie terbangun pada saat
tidur malam hari kaki bengkak keduannya.

2.2.1 Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan terapi) pasie mengatakan pernah
dirawat dengan keluhan yang sama dengan diagnosa DM(-), jantung (+), paru (-), ginjal (-),
peyakit liver (-).

2.2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi): kaki bengkak,
tidak ada nyeri

2.2.3 Riwayat kesehatan keluarga: pasien mengatakan keluarga tidak pernah megalami
penyakit yang sama seperti pasien. Pasien juga megatakan keluarga tidak ada yang
mederita penyakit hipertensi, TB, dan peyakit menular lainnya

Genogram 3(tiga) Generasi

2
 Ket: : laki-laki : Perempuan ; :Klien
… : Tinggal serumah /

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

3.1 KEADAAN UMUM
3.2 TANDA-TANDA VITAL
S: 36,5 C N: 86x/mnt T: 140/100 mmHg RR: 16x/mnt
Axsila Teratur Lengan kiri Normal
Rocal Tidak teratur Lengan kanan Cyanosisi
Oral Kuat Berbaring Cheynestrok
Lemah Duduk Kusmaul
Lainnya sebutkan:

3.3 BOBY SYSTEMS

3.3.1 PERNAFASAN (BI:BREATHING)
a. Hidung
Polip Benda asing Deviasi
Sekret Patent
Lainnya

b. Trakea
Mukus Benda asing Peradangan
Lainnya
c. Bentuk ronga dada
Barrel chets (tong) Pigeon chets Funnel chets
Lainnya:

d. Type pernafasan
Normal Orthopnea Chne strokes
Dyspnea Cusmaul

e. Bunyi napas

3
 Vesikule Ronchi Crecels
Wheezing Rales
Lokasi:
Keluhan lainnya:
Batuk sejak:
Berdarah sejak:
Sputum, sejak:

3.3.2 PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan
Berkunang Kabur Ganda Buta
Gerakan bola mata:
Visus VOD
VOS
Skelera Normal Ikterus Merah/hipema
Konjungtiva: Merah muda Pucat/enemis
Kornea : Bening Keruh
Alat bantu: Tidak ada
Nyeri: Tidak ada
Keluhan lainnya: Tidak ada
b. Telinga
Pendengaran: Normal Berkurang
Tinitus sejak/saat: -
Otalgia sejak/saat: -
Otarhae sejak - warna:
Keseimbangan: Normal Terganggu sejak
Alat bantu dengar sejak:
Membran timpani:
c. Penghidu
Betuk: Simetris Asimetris
Lesi lokasi
Patensi:
Obstruksi lokas:
Nyeri tekanan sinus:
Cavus nasar, warna Integritas
Septum nasal : Deviasi Perporasi Pendarahan

3.3.3 KARDIOVASKULER (B: BLEDING)

Nyeri dada Palpasi Clubing finger
Pusing Ictus cardis - Capilary reffil Time

4
 Kram kaki < 2 detik
Sakit kepala <2 detik

Suara jantun
Normal
Ada kelainan, sebutkan:

Edema
Palpebra Ekstermitas atas Ascites
Anasarka Ekstermitas bawah Tidak ada
Grade:

3.3.4 PERSYRAFAN
a. Tingkat kesadaran
Compos mentis Sopor Apatis
Koma Somolent Gelisah
b. GCS
E :
V :
M:
Total nilai:
Pupil: Isokar Anisokor
Midriasis Miosis
Reflek cahaya: Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Vertigo Gelisah
Bingung Dysarthria
Pelo Aphasia

c. Penilayan fungsi syaraf cranial

Syaraf cranial I
Syaraf cranial II
Syaraf cranial III
Syaraf cranial IV
Syaraf cranial V
Syaraf cranial VI
Syaraf cranial VII
Syaraf cranial VIII

5
 Syaraf cranial IX
Syaraf cranial X
Syaraf cranial XI
Syaraf cranial XII
d. Pemeriksaan sensorik dan motorik
Fungsi sensorik
Fungsi metorik
e. Status reflek
Refleks tendon bagian dalam:
Refleks patologis:
3.3.5 PERKEMIHAN
1. Produksi urine :
2. Warna : kekuningan
3. Bau : pesing
4. Pembedahan : tidak ada pembedahan
Masalah/keluhan lainnya: tidak ada

Oliguria
Poliuria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang Sering Hematuria Retensio
3.3.6 PENCERNAAN
1. Mulut dan gigi: Bibir simetris, kondisi lembab, warna normal,
Lesi(-), mukosa mulut warna merah, trakstur lembut, lesi(-). Lidah
warna belags(-), tekstrur halus, tremor tidak. Gigi agak kekuning-
kuningan dan tidak ada pembedahan.
2. Teggorokan: Tenggorokan baik, tidak ada bejolan dan tidak ada
pendarahan

3. Abdome:

4. Rectum/anus: baik, dan tidak ada pendarahan ataupun nanah

5. Bab: 1-2 x sehari terakhir saat dua hari yang lalu

Kosekuensi: Lunak, berwarna kuning dan bau biasa
6. Masalah atau keluhan lainnya:

6
 Muntah sejak Malabsorbs Konstipasi
Mual sejak: Diare Obstipasi
Peses berdarah sejak: Tidak terasa Wasier
Sukar menelan Haus Lendir
Menelan Colatomi

Obat pencahar Lavemen

Tidak Ya
Ya Tidak
3.3.7 TULANG OTOT-KULIT (MUSKULETAL INTEGUME)
1. Tulang dan otot
a. Kekuatan:
b. Pergerakan
c. Betuk tulang
d. Masalah/keluhan

Kemampuan yang dinilai Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang Belakang

* Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Patah tulang Tidak ada Tiadak ada Tidak ada
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Peradangan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Perlukaan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Parese Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Paralise Tidak ada Tidak ada Tidak ada
* Hemiparese Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2. Intragumen
Kulit/integumen Rambut Kuku
1 Warna Saomatang Bersih dan hitam Bersih dan terawat

2 Turgor
1> detik 2-4 < detik 1>detik

3 Kebersihan Sangat bersih Sangat bersih dan terawat Sangat bersih dan
terawat
4 Masalah/ keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3.3.8 REFREDUKSI

7
 1. Laki-laki
a. Penis :
b. Serotom :
c. Testes :
Lainnya sebutkan ;
2. Perempuan
a. Vagina :
b. Uretra :
c. Payudara :
d. Axilla :
e. Silkus hait :
Lainnya sebutkan :
3.3.9 POLA KESEHATAN
3.3.91 Respirasi terhadap kesehatan dan penyakit:

3.3.92 Fungsi kesehatan

No. POLA FUNGSI KESEHATAN SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1. Nutrisi - Metabolisme
Cukup teratur, pagi, siang, dan malam Jadi tidak teratur, tergantung,
a. Frekuensi napsu makan.

Baik, 3 X sehari, porsi dihabiskan Tidak ada napsu makan, makan

b. Nafsu makan bubur + 4-5 sendok saja kalau
lebih rasa mual/muntah
c. Jenis makanan Nasi, lauk, sayur dan buah Bubur saja.

Air putih Air putih

d. Jenis minuman

1-3 porsi setiap hari ½ porsi setiap hari

e. Jumlah makanan
1-5 gelas setiap hari 1-2 gelas setiap hari
f. Jumlah minuman
Pagi, siang dan malam Pagi dan sore
g. Kebiasaan minum
Pagi, siang dan malam Pagi dan malam
h. Kebiasaan makan
± 65 kg 70 kg
I Berat badan
155 cm 155 cm
j. Tinggi Badan
Tidak ada Tidak ada
k. Diit Khusus

2.

8
 Pola tidur dan istirahat
Jarang tidur siang Aktivitas lebih banyak di
a. Malam tempat, tidur membuat tidur
22.00 – 05.00 jadi tidak menentu
b. siang
Tidak ada Tidak ada
c. kebiasaan sebelum tidur

Keluhan:
3.3.93 Kongnitif:

3.3.94 Respirasi diri atau konsep diri:

3.3.95

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
9
1 DS: Disfungsi Miokard Curah jantung
- pasien mengatakan cepat adekuat
mengalami kelelahan
- pasien mengatakan sesak Kontraktilitas
bila beraktivias menurun
DO:
- Batuk
- Edema ekstremitas bawah Beban jantung
- Pemeriksaan fisik ronkhi meningkat
+/+
- Gambar EKG, kesan:
CHF fc III ec HHD. Gagal pompa
- Gambar X-Thoraks photo vertikrl kiri
kesan: CHF fc III ec HHD
dan pembesaran jantung. Penurunan Curah
Jantung
2 Disfungsi Miokard Ketergantungan
‘DS: dalam memenuhi
- pasien mengatakan sesak bila aktivitas harian
beraktivitas Kontraktilitas
- pasien mengatakan badan terasa menurun
Lemas
- pasien mengatakan badan terasa
Lebih berat Beban jantung
DO: meningkat
- Tanpa letih dan tidak bersemangat
- Edema eksremitas bawah
- BB bertambah: ± 5 Gagal pompa
kg saat sakit vertikrl kiri

Suplai darah
jaringan meurun

Metabolisme
anaerob

Asidosis metabolic

ATP meurun

Fatigue

10
 Intoleransi aktivitas

DAFTAR DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS

No Diagnose
1 Penurunan curah jantuh b.d menurunnya kontraktilitas miokard
2 Intoleransi aktivitas b.d cairan dalam tubuh

RENCANA KEPEARAWATAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan/Kriteria hasil Rencana tindakan Rasional

1 Kamis Penurunan curah Tujuan: 1. Auskultasi nadi 1. Biasanya terjadi
12/01/2019 jantung b.d Curah jantung kembali apikal, frekuensi kakikardi untk
menurunnya adekuat. dan irama mengkompsasi
kontraktilitas Kriteria: jantung seta penurunan
miokard -Tanda vital dalam bunyi jantung kontraktilits
batas yang bisa ditoleril ventrikuler
-Penurunan episode 2. Palpasi nadi 2. Penurunan
dyspnea perifer curah jantung
-Dapat ikut serta dapat
dalam aktivitas yang meunjukan
dapat mengurangi menurunnya
beban kerja jantung. denyut nadi ,
nadi mungkin
cepat hilang
atau tidak
teratur saat
dipalpasi
3. Pantau tekanan 3. Pada GJK dini,
darah sedang dan
kronik, tekanan
daraah dapat
meningkat
berhubungan
dengan Svr.
Pada GJK lanjut
tubuh tidak lagi
mengkomprensa
si dan dapat
terjadi
hipotensi.

4. Kaji keadaan 4. Pucat

11
 kulit bila ada meunjukan
sionosis atau meurunnya
pucat perkusi perifer
sekunder
terhadap tidak
adekuatnya
curah jantung
pasokontraksi
dan anemia
sianosis dapat
terjadi sebagai
refaktori GJK.
Area yang sakit
sering berwarna
biru atau belang
karena
peningkatan
kogesti vena.

5. Pantau produksi 5. Ginjak

urine, kan merespon untuk
konsentraksi menurunkan
urine curah jantung
dengan
menahan cairan
dan natrium.
Biasanya
produksi
meurun selama
sehari karena
perpindahan
cairan
kejaringan
tetapi dapat
meingkat pada
malam hari
sehingga cairan
pindah kembali
ke sirkulasi bila
pasie tidur
6. Kaji perubahan 6. Dapat
sensori, meunjukan
kecemasan, tidak adeuatnya
letargi, bingung, perfusi serebral
disoritasi, dan sekunder
depresi terhadap

12
 penurunan
curah jantung

7. Ciftakan 7. Istirahat fisik

lingkungan yang harus
kondusif untuk dipertahankan
istirahat, batasi selama GJK
aktivitas yang akut atau
dapat menambah repraktori untuk
beban kerja memperbaiki
jantung. episiensi
kontraksi
jantung dan
meurunkan
kebutuhan/kons
umsi oksigen
mikord dan
kerja jantung
berlebihan stres
emosi
menghasilkan
pasokontriksi,ny
ang
meingkatkan
tekanan darah
dan
meingkatkan
frekuensi atau
kerja jantung
8. Tinggikan kaki, 8. Meurunkan
hindarkan stasis vena dan
tekanan daerah dapat
lutul dan dorng meurunkan
untuk insiden
aktivitas/ambula thrombus atau
si sesuai pembentukan
toleransi embolus
9. Kolaborasi 9. Menigkatkan
dengan dokter proses
untuk pemberian kesembuhan
pengobatan pasien
sesuai indikasi
10. Dokumetasi 10. Menjadi
semua hasil pedomn
pemeriksaan dan lanjutan bagi
tindakan pelaksaan

13
 keperawatan asuhan
keperawatan

2. Kamis Intoleransi Tujuan: 1. Kaji kemampuan 1. Untuk

12/01/2019 aktivitas b.d Kembali dapat klien sejauh mana menetukan
penimbunan beraktivitas seperti dapat beraktivitas sejauh mana
cairan dalam biasanya dan aktivitas ketidak
tubuh Kriteria: yang dapat mempuan klien
- dapat memenuhi dilakukan tanpa perawatan diri
enambah beban secara mandiri
kerja jantung tanpa
menambah
beban kerja
2. Kaji tanda-tanda jantung
vital sebelum dan 2. Hopetensi
sesuaah ortostatik dapat
beraktivitas kaki terjadi karena
kardi disritmia, efek
dispnea, obat(vasobilatas
berkeringat dan i). Perpindahan
pucat atau cairan(diureti)
sionosis. atau pengaruh
pungsi jantung.
Kelemahan
adalah efek
samping
beberapa obat
(betalblocker,
transquilizer,
atau sedatif.
Nyeri dan
3. Kaji prepisitor program
atau penyebab penekanan stres
kelemahan memerlukan
umum, energi dan
penumpukan menyebabkan
cairan, nyeri atau kelemahan.
obat-obatan.
4. Evaluasi 4. Dapat
peningkatan menunjukan
toleransi terhadap peningkatan
aktivitas. dekompesasi
jantung karena
aktivitas yang
5. Berikan bantuan
14
 dalam berlebihan
beraktivitas untuk 5. Pemenuhan
pemenuhan kebutuhan
kebutuhan perawatan dari
perawatan diri pasien tanpa
sesuai indikasi mempengaruhi
seligi priode stres miokard
aktivas degan atau pemenuhan
priode istirahat oksige
6. Kolaborasi berlebihan
dengan
megiktkan pasin 6. Menigkatkan
dalam program proses
rehabilitasi kesembuhan
jantung atau pasien
aktivitas
7. Dokumetasi
semua hasil
pencapai dan 7. Menjadi
tindakan pedoman
keperawatan lanjutan bagi
yang pelaksanaan
dilaksanakan asuhan
keperawatan

No Tanggal/jam No.Diagnosa Pelaksanaan/tindakan Evaluasi/respon klien TTD/nama

keperawatan keperawatan perawat,
mahasiswa
1. Kamis Penurunan 1. Mengausultasi nadi Sujektif: Lasminda.N
12/01/2019 curah jantung apikal, frekuensi dan - pasien mengatakan
b.d irama jantung seta bunyi masih cepat
menurunnya jantung mengalami kelelahan
kontraktilitas 2. memPalpasi nadi perifer - Pasien mengatakan
miokard 3. Memantau tekanan masih sesak bila
darah beraktivitas
4. Mengkaaji keadaan kulit
bila ada sionosis atau Objektif:
pucat - Batuk
5. Memantau produksi - Edema, ekstremitas
urine, kan konsentraksi bawah
urine - Pemeriksaan fisik:
6. Mengkaaji perubahan ronkki/:
sensori, kecemasan, - Gamabaran EKg,:
letargi, bingung, kesan CHF fc III ec

15
 disoritasi, dan depresi HHD pembesaran
7. Menciftakan lingkungan jantung
yang kondusif untuk Assesmen:
istirahat, batasi aktivitas penurunan curah
yang dapat menambah jantung
beban kerja jantung.
8. Meninggikan kaki, Plan: lanjutkan
hindarkan tekanan intervensi no.
daerah lutul dan dorng 1. s/p 10
untuk aktivitas/ambulasi
sesuai toleransi
9. Berkolaborasi dengan
dokter untuk pemberian
pengobatan sesuai
indikasi
10. Mendokumetasi semua
hasil pemeriksaan dan
tindakan keperawatan

2. Kamis Intoleransi 1. Mengkaaji kemampuan Subjektif: Lasminda.N

12/01/2019 aktivitas b.d klien sejauh mana dapat
penimbunan beraktivitas dan
cairan dalam aktivitas yang dapat
tubuh dilakukan tanpa
enambah beban kerja
jantung
2. Mengkaji tanda-tanda
vital sebelum dan
sesuaah beraktivitas
kaki kardi disritmia,
dispnea, berkeringat
dan pucat atau sionosis.
3. Mengkaaji prepisitor
atau penyebab
kelemahan umum,
penumpukan cairan,
nyeri atau obat-obatan.
4. Mengevaluasi
peningkatan toleransi
terhadap aktivitas.
5. Memberikan bantuan
dalam beraktivitas
untuk pemenuhan
kebutuhan perawatan
diri sesuai indikasi
- pasien mengatakan
masih sesak bila
beraktivitas
- Pasien mengatakan
badan masih terasa
lemah
- Pasien mengatakan
badan terasa lebih
berat
Objektif:
- Tampak sesak napas
- Tampa letih dan tidak
bersemangat
- Edema ekstremitas
bawah
- BB betambah: ± 5 kg
saat sakit
Assesment:
Intoleransi aktivitas
Plan:
Lanjutkan intervensi
No. 1 s/d 7

16
 seligi priode aktivas
degan priode istirahat
6. Berkolaborasi dengan
megiktkan pasin dalam
program rehabilitasi
jantung atau aktivitas
7. Mengdokumetasi
semua hasil pencapai
dan tindakan
keperawatan yang
dilaksanakan

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ja No.Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf/Nama
m (S.O.A.P./S.O.A.P.I.E.R) Perawat,mhs
Jumat,
13/01/2019

17