Asuhan Keperawatan pada Tn.

U
ARITMIA (AF) di Ruangan ICVCU
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Disusun oleh:

Nama : Novila Margareta

NIM : PO.62.20.1.19.150
Prodi/Kelas : DIII Keperawatan/Reguler 22 D
Kelompok :4

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALANGKA RAYA

2021
Lampiran 9:
Format Asuhan Keperawatan
Medikal Bedah

Pengkajian diambil : Tgl. 28,Mei,2021 Pukul: 11.00 WIB

Nama Mahasiswa : Novila Margareta

I. PENGKAJIAN

I.1. IDENTITAS

I.1.1. KLIEN

Nama : Tn.T Tgl. Masuk RS : 04, juni,2021

Umur : 22 Tahun Diagnosa :
Jenis Kelamin : Laki-laki No. M.R. : 36.48.64
Suku/Bangsa : Jawa/indonesi
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Hiu putih
No. 19

I.1.2. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. K
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : -
Hubungan Keluarga : Saudara klien
Alamat : Jln. Hiu putih No. 19
II. RIWAYAT KEPERAWATAN [NURSING HISTORY]

II.1. Keluhan Utama : nyeri pada luka tembak Di punggung kaki kiri

II.2. Riwayat Penyakit :

II.2.1. Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan terapi): klien
mengatakan sebelumnya klien mempunyai Riwayat penyakit tipes.

II.2.2. Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi):

P : nyeri timbul secara tiba-tiba

Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk

R : nyeri di bagian kaki kiri

S: skala nyeri 4

T : cemas

II.2.3. Riwayat kesehatan keluarga: klien mengatakan tidak ada penyakit

keturunan
Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi

KET
= serumah = ayah pasien meninggal

= laki laki = ibu pasien meninggal

= perempuan
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

III.1. KEADAAN UMUM : keadaan umum lemah

III.2. TANDA-TANDA VITAL

S : 36, ˚C N : 57 x/mnt TD : 149/ mmHg

3 81

Axilla Teratur Lengan kiri

Rectal Tidak teratur Lengan kanan
Oral Kuat Berbaring
Lemah Duduk

RR : 20 x/mnt HR : x/mnt

Normal Teratur
Cyanosis Tidak teratur
Cheynestoke
Kusmaul
Lainnya, sebutkan:

III.3. BODY SYSTEMS

III.3.1.PERNAPASAN [B1: BREATHING]

a. Hidung

Polip Benda asing Deviasi

Sekret Patent
Lain-lain: tidak ada

b. Trakhea

Mukus Benda asing Peradangan

Lain-lain: tidak ada masalah

c. Bentuk rongga dada

Barrel chest (tong) Pigeon Chest Funnel Chest

Lain-lain: tidak ada
 d. Tipe pernapasan

Normal Orthopnea Chyne Stokes

Dyspnea Kusmaul

e. Bunyi napas

Vesikuler Ronchi Crecels

Wheezing Rales
Lokasi:
Keluhan lain:

Batuk, sejak : -
Berdarah, sejak : -
Sputum, sejak : -

III.3.2.PENGINDRAAN
a. Mata
Penglihatan:

Berkurang Kabur Ganda Buta

Gerakan bola mata: Nomal
Visus: VOD
b.
VOS
Sklera: Normal Ikterus Merah/hifema
Konjungtiva: Merah muda Pucat/anemis
Kornea: Bening Keruh
Alat bantu : -
Nyeri : Bagian kaki kiri
Keluhan lain : Tidak ada
Telinga
Pendengaran: Normal Berkurang
Tinitus, sejak/saat: ..........
Otalgia, sejak/saat: ..........
Otorhae, sejak: .......... warna: ..........
Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak ..........
Alat bantu dengar, sejak: ..........
Membran timpani: ..........
 c. Penghidu
Bentuk: Simetris Asimetris
Lesi, lokasi : -
III.3.3.
Patensi : -
Obstruksi, lokasi : -
Nyeri tekan sinus
Cavum nasal, warna : - integritas: ..........
Septum nasal: Deviasi Perporasi Pendarahan
KARDIOVASKULER [B2: BLEEDING]

Nyeri kaki kiri: Seperti di tusuk-tusuk

Pusing Palpitasi Clubbing Finger
Kram kaki Ictus cordis - Cafillary Refill Time:
Sakit kepala > 2 detik
< 2 detik

Suara Jantung:
Normal
Ada kelainan, sebutkan:.

Edema:
Palpebra Ekstremitas atas Asites
Anasarka Ekstremitas bawah Tidak ada
Grade :

III.3.4.PERSYARAFAN
a. Tingkat kesadaran

Compos mentis Sopor Apatis

Koma Somnolen Gelisah

b. GCS
E : 4 (respon membuka mata).
V : 5 (respon verbal orientas baik)
M : 6 (motoric menurut perintah).
Total nilai: 15
 Pupil: Isokor Anisokor
Midriasis Meiosis
Refleks cahaya: Kanan : Positif Negatif
Kiri : Positif Negatif

Vertigo Gelisah Kejang Tremor

Bingung Dysarthia Kesemutan
Pelo Aphasia

c. Penilaian fungsi syaraf kranial:

Syaraf kranial I : Normal, klien dapat mencium bau makanan.

Syaraf kranial II : Normal, klien dapat melihat sekitar dengan
jelas
Syaraf kranial III : Normal, klien dapat memejamkan mata,
menggerakan bola mata secara perlahan
Syaraf kranial IV : Normal, klien tidak ada penglihatan ganda
Syaraf kranial V : Normal, klien dapat mengunyah makanan
Syaraf kranial VI : Normal, klien dapat melihat kearah samping
Syaraf kranial VII : Normal, wajah klien simetris klien apat
merasakan rasa manis .
Syaraf kranial VIII : Normal, klien mampu mendengarkan
dengan baik.
Syaraf kranial IX : Normal, klien dapat merasakan rasa pahit
1/3 lidah .
Syaraf kranial X : Normal klien dapat menelan dengn baik .
Syaraf kranial XI : .normal klien dapat memiringkan kepala
dan mengangkat bahunya dengan baik
Syaraf kranial XII : Tidak dilakukan pemeriksaan.

d. Pemeriksaan sensorik dan motorik

Fungsi sensorik : Dapat merasakan sentuhan

Fungsi motoric : Dapat menggerakkan anggota tubuh

e. Status refleks

Refleks tendon bagian dalam : Klien mampu memberilan

rangsangan saat di ketuk bagian
 persendian kaki dan tangan
Refleks patologis : Klien mempu memberikan
rangsangan saat disentuh di
bagian telapak kaki

III.3.5.PERKEMIHAN

1 Produksi urine : 1x sehari

.
2 Warna : Kuning keruh.
.
3 Bau : Ringan, tidak menyengat
.
4 Pembedahan : Tidak ada
.
5 Masalah/keluhan : Tidak ada
.
Oliguria Menetes Cystotomi
Poliguria Nyeri Inkontinensia
Disuria Panas Nokturia
Terpasang kateter Sering Hematuria
Retensio

III.3.6.PENCERNAAN

1. Mulut dan gigi : Bibir kering mukosa mulut tidak pucat,

keadaan mulut bersih dan gigi masih utuh.
2. Tenggorokan : Tidak ada
3. Abdomen : Nyeri hilang timbul kurang lebih 1 jam
4. Rectum/anus : Tidak ada
5. BAB : 2x sehari
Konsistensi : ........ x/hari
5. Masalah/keluhan : Tidak ada
Muntah, sejak ..... Malabsorbsi Konstipasi

Mual, sejak ..... Diare Obstipasi

 Feses berdarah, sejak .... Tidak terasa Wasir

Melena Haus Lendir

Sukar menelan Kolostomi

III.3.7.TULANG-OTOT-KULIT (MUSKULOSKELETAL-INTEGUMEN)
1. Tulang dan otot

a. Kekuatan : Normal
b Pergerakan : Normal
.
c. Bentuk tulang : Normal
d Masalah/keluhan : Tidak ada
.

Kemampuan Ekstremitas Ekstremitas Tulang

yang Dinilai Atas Bawah Belakang
Tidak ada kelainan (-) (-) (-)
Patah tulang Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Peradangan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Perlukaan Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Parese Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Paralise Tidak ada Tidak ada Tidak ada
Hemiparese Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2. Integumen

Kulit/Integumen Rambut Kuku

1. Warna Putih, pucat Hitam Pitih ,mera
 h muda
2. Turgor - - -
3. Kebersihan Bersih Bersih Bersih
4. Masalah/keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3.3.7 REPRODUKSI
1. Laki-laki
a. Penis : -
b. Scrotom : -
c. Testes : -
d. Lainnya, sebutkan : -

2. Perempuan
a. Vagina : -
b. Urethra : -
c. Payudara : -
d. Axilla : -
e. Siklus haid : -
f. Lainya, sebutkan : -

3.3.8. POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3.9.1 Persepsi terhadap kesehatan dan penyakit : -

3.3.9.2 Fungsi kesehatan

No. POLA FUNGSI

SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT
KESEHATAN
1. Nutrisi – metabolisme
a. Frekuensi Makan 3x sehari. 3x sehari
b. Nafsu makan Nafsu makan cukup. Nafsu makan cukup
c. Jenis makanan Nasi, lauk , sayur sedikit Nasi, lauk , sayur sedikit
d. Jenis minuman kopi, air putih Susu, air putih
e. Jumlah makanan 9-10 sendok 1x makan Normal
f. Jumlah minuman 6-8 gelas Normal
g. Kebiasaan minum Saat haus Saat haus
h. Kebiasan makan Saat lapar Saat lapar
i. Berat badan - -
j. Tinggi badan -
--
-
 k. Diit khusus

2. Pola Tidur dan istirahat

l. Malam 5-7 jam 4-5 jam
m. Siang Tida ada Tidak ada
n. Kebiasaan sebelum tidur Berdoa Berdoa

Keluhan : klien mengatakan nyeri di bagian kaki

3.3.9.7 Kognitif : orientasi tentang waktu, tempat dan orang (baik) dan klien mengetahui
tentang penyakitnya

3.3.9.4 Persepsi diri/ konsep diri : sikap terhadap diri baik, dan klien mengatakan ingin cpat
sembuh

3.3.9.5 Peran/ berhubungan : klien berperan sebagai anak, hubungan dengan keluarga dan
tetangga Kesehatan baik

3.3.9.6 Koping Toleransi-Stress : klien mengatakan pada perawat apabila merasa sakit dan tidak
nyaman

3.3.9.7 Nilai – Pola keyakinan : klien beragama islam dan percaya pada allah klien menyerahkan
kesembuhannya kepada allah

3.3.10. PSIKOSOSIAL – SPIRITUAL

Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari : jawa

Berbicara
Normal Gagap Parau
Tidak dapat menyampaikan Dengan isyarat Aphasia

Hubungan dengan keluarga : hubungan keluarga terjalin dengan baik, klien di temani
kakaknya
Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan : -

Ekspresi afek dan emosi

Senang Sedih Marah
Takut Mudah tersinggung Gelisah

Menjalankan Ibadah : klien mengatakan klien dapat menjalanjan ibadah selama masuk rumah sakit
3.3.11 DATA PENUNJANG ( Lab., Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik dll )
1.Tanggal: 3 juni 2021
~ FOTO RONTGEN TERLAMPIR :
3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN
1. ketorolac 3x30 mg untuk meredaka nyeri dan perdangan
2. ceftriaxone 1x2 gr digunakan untuk membantu mrngobati infeksi

Palangka Raya,
Tanda Tangan Mahasiswa,

(...................................................)
 Inisial Pasien : Ny. T
No. Reg. : 36.43.19

ANALISA DATA
Data Fokus
Masalah Kemungkinan Penyebab
(Subjektif dan Objektif)
Ds :
 Klien menggatakan gatal-gatal di Risiko infeksi Terjadinya infeksi akibat luka tembak
sekitar luka
 Klien mengatakan nyeri pada bagian
kaki kiri (SDKI.D. 0142, Hal :304)
 Klien mengatakan nyeri hilang
timbul selama 2-3 m4nit seperti di
tusuk-tusuk .

Do :
 Terdapat pembengkakan di area luka
 Skala nyeri 4
 Pemantauwan TTV
TD : 149/81 mmHg
N : 57x/menit
S : 36,3 ˚C
RR : 20x/menit

Ds : Keterbatasan gerak
  Klien mengatakan sulit Intoleransi aktivitas
melakukan aktivitas
 Klien mengatkan sebegian
aktivitasnya dibantu keluarga. (SDKI. D 0056. Hal : 128)

Do:
 Pantau TTV
TD : 149/81 mmHg
N : 57x/menit
S : 36,3 ˚C
RR : 20x/menit

 Aktivitas Klien tampak dibantu oleh

keluarganya sendiri
 Inisial Psien :
No. Reg. :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Resiko infeksi berhubungn dengan terjadinya infeksi akibat luka tembak

(SDKI.D. 0142, Hal :304).

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keterbatasan gerak

(SDKI. D 0056. Hal : 128)
 Inisial Pasien :
No. Reg. :

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor
Tujuan/Kriteria
No. Tanggal Diagnosa Rencana Tindakan Rasional
Hasil
Keperawatan
1. 04/06/2021 1. Setelah silakukan 1. Bersihkan luka setiap 1. Untuk mencegah
Tindakan keperawatan hari penyebaran infeksi
selama 1 x 4 jam 2. Berikan kompres 2. Untuk mengurangi
diharapkan resiko hangat bengkak dan mengatasi
infeksi membaik 3. Kolaborasi prmberian nyeri

dengan kriteria hasil : antibiotik 3. Atur posisi yang nyaman

agar dapat mengurangi
 Klien dibebaskan
nyeri
dari tanda gejala
infeksi
 Mendeskripsikan
proses penularan
serta
penatalaksanaan
 Menunjukkkan
 kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit
dalam batas normal
 Menunjukkan
perilaku hidup
sehat

Setelah silakukan 1. Bantu klien untuk 1. Untuk mengetahui

Tindakan keperawatan mengidentifikasi perkembangan klien
selama 1 x 4 jam aktivitas dalam melakukan
2 04/06/2021 2 diharapkan pasien 2. Mampu beraktivitas aktivita sendiri
mampu melakukan tanpa alat
aktivitas sendiri dengan 3. Monitor respon fisik
kriteria hasil :
 Pasien bisa
melakukan
aktivitas sehari
hari
 Pemantauan
 TTV
TD : 149/81
mmHg
N : 57x/menit
S : 36,3 ˚C
RR : 20x/menit
 Pasien mempu
berpindah-
pindah tanpa alat
bantu.
 Inisial Pasien :
No. Reg. :

PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

Nomor Diagnosa Paraf/Nama
No. Tanggal/Jam Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respon Klien
Keperawatan Perawat,mhs
1 04/06/2021 1 1. Memantau tingkat terjadinya S : klien kengatakan ketika di
gerakan nyeri hilang
17.43 wib infeksi
2. Pantau tanda dan gejala infeksi. O : klien mengetahui tentang tanda
dan gejala infeksi pada luka
(penampilan luka, suhu kulit tersebut.
dan keletihan).
A : masalah teratasi sebagian
3. Ajarkan klien untuk mengenal
tanda dan gejala infeksi P : lanjutkan interpensi
 Lakukan pemantauan
terjadinya infeksi

1. memonitor peningkatan TD.

 2. Membantu klien untuk
2 04/06/2021 2 mrngidentifikasi aktivitas yang
17.43 wib mempu dilakukan
3. Memonitor respon gisik

S : klien mengatakan susah untuk

melakukan aktivitas
O : klien tanpak pucat, klien tanpak
dibantu oleh keluarga.
A : masalah teratasi Sebagian
P : lanjutkan intervensi
1. Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih
ajtivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan
fisik
 Inisial Pasien :
No. Reg. :

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/ Nomor Diagnosa Paraf/Nama
Catatan Perkembangan (S.O.A.P./ S.O.A.P.I.E.R.)
Jam Keperawatan Perawat,mhs
S : -Pasien mengatakan kepala sakit

O: -Pasien tampak semua aktifitas di bantu keluarga

-TD : mmHg
29 /Mei/2021 1 -Suhu: C
09.30 wib -Nadi: kali/menit
-Pernafasan kali/menit.

A: - ketidak efektifan perfusi jaringan serebral.

P: - intervensi dilanjutkan.
 memonitor peningkatan TD.
 memonitor ireguleritas irama nafas
 memonitor penurunan tingkat kesadaran.
 memonitor perlambatan atau ketidak
 S:- Keluarga mengatakan klien hanya minum susu melalui NGT
2

O: - Pasien tampak terpasang NGT.

Pasien tampak saraf vagus dan hipoglasus terganggu

A: - Gangguan menelan

P:- Intervensi dilanjutkan.

 memperiksa posisi NGT dengan memeriksa residu lambung atau
mengakultasi hembusan udara
 memonitor tetesan makanan pada pompa setiap jam
 memonitor rasa penuh,mual,dan muntah.
 Inisial Pasien :
No. Reg. :

DISCHARGE PLANNING
DISCHARGE PLANNING
 mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
 memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
 memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi