ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian : Tgl Pukul : WIB

diambil .
Nama Mahasiswa :
I. PENGKAJIAN
1.1 IDENTITAS
1.1.1 KLIEN
Na : Tgl. Masuk :
ma : RS :
Um : Diagnosa :
ur No. M.R.
Jenis Kelamin
:
Suku/Bangsa
:
:
Agama
:
Pekerjaan
:
Pendidikan

1.1.2 PENANGGUNG
JAWAB
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Hubungan Keluarga :
Alamat :

I RIWAYAT PERAWATAN [NURSING HISTORY

I ]
.

2,1 Keluhan :
utama

2 Riwayat Penyakit :
, :
2
2.2 Riwayat penyakit sebelumnya (upaya yang dilakukan dan

2.2 Riwayat penyakit sekarang (PQRST, upaya yang dilakukan dan terapi) :
.2
: 2.2 Riwayat kesehatan
.3 keluarga

Genogram Keluarga 3 (Tiga) Generasi

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAN FISIK

: 3,1 KEADAAN
UMUM

3,2 TANDA TANDA VITAL :

S : °C N : nt T : /Hg
Axilla
Rektal x/m mm
Oral Teratur Lengan kiri
Tidak Lengan
teratur kanan

R : H : nt
R R
x/mnt x/m
Normal Teratur
:
Cyanosis
Cheynestoke
3,3 BODYKusmaul
SYSTEMS
3.3 PERNAPASAN [B1 : BREATHING ]
.1
a Hidung
Deviasi
.
Po Benda asing
lip
Sekret Patent
Lain-lain : Peradangan
b Trakhea
.
Mukus Benda asing Funnel Chest
Lain-lain :
c Bentuk rongga dada
 d Tipe
. pernapasan Chyne Stokes
Normal Orthopnea
Dyspnea Cusmaul
e Bunyi napas Crecels
.
Vesikuler Ronchi
Wheezin Rales
g
Lokasi :
Keluhan lain:
Batuk, .............................................................
sejak
Berdarah, sejak ................................................
Sputum, sejak ...................................................
3.3 PENGINDERAAN
.2
a. Mata
Penglihata
n:
Berkuran Kabur Ganda Buta
g
Gerakan bola
mata: .................................
Visus: VOD
VOS
Sklera: Normal Ikter Merah/hifema
us
Konjungti Merah muda Pucat/anemis
va:
Kornea: Bening Keru
h
Alat bantu: ...............
Nyeri: ......................
Keluhan lain: ..........
b. Telinga
Pendengar Nor Berkurang
an : mal
Tinitus, sejak/saat:
.................
Otalgia,
sejak/saat: ................
Otorhae, Warna: ..............
sejak: ......................
Keseimbangan: Normal Terganggu, sejak...............
3.3 KARDIOVASKULER [B2 : BLEEDING ]
.3
Nyeri dada :
…………………………………………………………………………………
Pusing Clubbing finger

Palpitasi
Kram kaki Ictus is - Cafillary Refill Time:
cord
Sakit kepala >2
detik
<2
detik
Suara Jantung
Normal
Ada kelainan, sebutkan :
Edema:
Palpebra
Anasarka Ekstremitas atas Ascites
Grade........................................... Ekstremitas Tidak
. bawah ada
3.3 PERSYARAFAN
.4
a Tingkat kesadaran Sopor Apatis
.
Somnolen Gelisa
Compos t h
mentis
Koma
b GCS
. V :

M :

Total Nilai :

Pupil : Isokor Anisokor

Midriasi Miosis
Refleks cahaya : s Positif Negatif
Kanan : Positif Negatif
Kiri

Vertigo Gelisah Kejang

Bingun Dysarthri Kesemuta
g a n
Pelo Aphasia Tremor

c Penilaian fungsi syaraf

. cranial
Syaraf cranial I :

Syaraf cranial II :

Syaraf cranial III :

Syaraf cranial IV :

Syaraf cranial V :

Syaraf cranial VI :

Syaraf cranial VII :

Syaraf cranial VIII :

Syaraf cranial IX :
 Syaraf cranial X :

Syaraf cranial XI :

Syaraf cranial XII :

d. Pemeriksaan sensorik dan

motorik
Fungsi sensorik :
Fungsi motorik :
e. Status refleks
Refleks tendon bagian dalam

Refleks patologis :

3.3 PERKEMIHAN
.5 :
1. Produksi
2 Warn :
. a
3 Ba :
. u
4 Pembedaha :
. n

5 Masalah/keluhan :
. Menete Cystotomi
Oliguria s Inkontinensi
Poliuria Nyeri a
Disuria Panas Nokturia
Terpasang Sering Hematuria
kateter

3.3 PENCERNAAN
.6 :
1 Mulut dan
2 Tenggoroka :
. n
3 Abdome :
. n
4 Rektum/Anu :
. s

5 BAB : x/hari
.
Konsistensi :
6 Masalah/keluhan :
.
muntah, sejak................... malabsorbsi konstipasi
mual, sejak....................... diare obstipasi
feses berdarah, sejak....... tidak terasa wasir
melena haus lendir
sukar menelan colostomi
 Obat pencahar : tida ya,
Lavement k ……………..
: tida ya,

3.3 TULANG OTOT - KULIT (MUSKULOSKELETAL -

.7 INTEGUMEN)
1 Tulang dan otot
.
a Kekuatan :
.

: b Pergeraka
. n
: c Bentuk
. tulang
: d Masalah/keluha
. n
Kemampuan yang Ekstremitas Atas Ekstremitas bawah Tulang
dinilai Belakang
* Tidak ada kelainan
* Patah tulang
* Peradangan
* Perlukaan
* Parese
* Paralise
* Hemiparese

2 Integumen
Kulit/integumen Ramb Ku
ut ku
1 Warna

2 Turgor

3 Kebersihan

4 Masalah/ keluhan

3.3 REPRODUKSI
.7
1 Laki-laki
:
.
: a Penis
. :
b Skrotum :

2 Perempuan
: .
a Vagina
:
.
b Uretra :
. :
c Payudara :
. :
d Axilla
 3.3.9 POLA FUNGSI KESEHATAN

3.3. Persepsi terhadap kesehatan dan :

9.1 penyakit

3.3. Fungsi
9.2 kesehatan

N POLA FUNGSI SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

o KESEHATAN
.
1. Nutrisi - Metabolisme
a. Frekuensi
b. Nafsu makan
c. Jenis makanan
d. Jenis minuman
e. Jumlah makanan
f. Jumlah minuman
g. Kebiasaan minum
h. Kebiasaan
makan I Berat
badan
j. Tinggi Badan
k. Diit Khusus

2. Pola tidur dan istirahat

a. Malam
b. Siang
c. Kebiasaan sebelum tidur

Keluhan :

3.3. Kogniti :
9.3 f

3.3. Persepsi diri/konsep :

9.4 diri

: 3.3. Peran/berhubunga
9.5 n
 3.3. Koping - Toleransi :
9.6 stress

3.3. Nilai - Pola :

9.7 keyakinan

3.3.10 PSIKOSOSIAL -
SPIRITUAL
Berkomunikasi
Bahasa sehari-hari :

Berbicara
Normal Gagap Parau
Tidak dapat Dengan isyarat Aphasi
menyampaikan a
Hubungan dengan keluarga

Hubungan dengan teman/ petugas kesehatan :

Expresi afek dan

emosi Sedih Mara
Senang Mudah h
Takut tersinggung Gelis

Menjalankan ibadah :

3.3.11 DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Foto Rontgen, Pemeriksaan Diagnostik, dll)

3.3.12 TERAPI & IMPLIKASI KEPERAWATAN

Palangka Raya, …………………………….

Tanda Tangan Mahasiswa,

(…………………………)
I
n
ANALISA DATA i
s
i
a
l

P
a
s
i
e
n

N
o
.

R
e
g
.
:

Data Fokus
Masalah
(Subjektif dan
Objektif)

hematuria •
DS : px mengeluh nyeri ulu hati •
ketidak seimbangan cairan dan elektrolit •
DO :
•
 Px mengeluh nyeri dengan skala 6 •
 TTV :

TD : 160/90 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36 ℃
 Inisial Pasien :
No. Reg. :

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Hematuria berhubungan kesulitan bak

2. Tidak seimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan pola makan yang
kurang bernutrisi
 Inisial Pasien
: No. Reg. :

RENCANA KEPERAWATAN
Nomor Tujuan/ Kriteria
N Tanggal Rencana Rasional
Diagnosa Hasil
o Tindaka
Keperawata
. n n
1 21 Diagnosa  Setelah dilakukan asuhan
September keperawatan 1 keperawatan 2x24 jam diharapkan :
2021  Pemberian antibiotik untuk mengobati
1. Px mengatakan bisa bak dengan infeksi saluran kemih.
baik dan tidak sakit saat bak  Pemberian obat untuk mengatasi
2. Cairan dan elektrolit seimbang pembesaran kelenjar prostat

 Pemberian imfus yn

Inisial Pasien
: No. Reg. :
PELAKSANAAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

N Tanggal/ja No.Diagno Pelaksanaan/Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan/Respons Klien Paraf/Nam

o m sa a
. Keperawat Perawat,mh
an s

Inisial Pasien
: No. Reg. :
CATATAN PERKEMBANGAN
Paraf/Nama
Tanggal/Jam Nomor Diagnosa Catatan Perkembangan (S.O.A.P./
Perawat,mhs
Keperawatan S.O.A.P.I.E.R)
 Inisial Pasien : No. Reg. :

DISCHARGE PLANNING