FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

I. Identitas
Nama Klien : Tn.A Alamat :
Umur : 40 Tahun, No. RM :
Jenis Kelamin : Laki-laki Tanggal MRS :
Agama : Islam Tanggal
Pengkajian
Pekerjaan : swasta
Pendidikan : Tidak Sekolah
Status : Kawin
perkawinan

II. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama
Pada saat pengkajian tanggal 20 september 2022 pasien marah – marah dan
mata melotot saat ditanya.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Tn. X mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat dirumah sakit jiwa

III. Faktor Predisposisi

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : Tidak ada
2. Pengobatan sebelumnya : Tidak ada
3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Tidak ada (pasien
belum belum pernah mengalami gangguan jiwa, dan anggota keluarga tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa.

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital TD : 115/81 N: S : 36,4 c RR: SPO: 98
mm/Hg 85x/mnt 20x/mnt %
2. Ukur TB : 155 cm BB : 45 kg naik
turun
3. Keluhan Fisik ya tidak
Jelaskan : Tidak ada

Masalah : Tidak ada

Keperawatan
v. Psikososial

1. Genogram

: Klien

: Meninggal Dunia

: Perempuan

: Laki – Laki

: Garis Keturunan

Klien merupakan anak ke 5 dari 5 bersaudra, klien anak laki – laki terakhir,
klien memiliki 2 saudara perempuan dan 2 saudara laki laki

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh : Baik, tidak ada kecacatan.
b. Identitas Diri : Tn. A sudah menikah dan memiliki dua orang
anak
c. Peran : Tn. A berperan sebagai kepala keluarga
d. Ideal Diri : Tn. A merasa baik-baik saja dan masih
percaya diri
e. Harga diri : Tn. A tidak ada keluhan terhadap fisiknya dan
bersyukur terhadap keadaannya selama ini
Masalah : Tidak ada
Keperawatan

a. Orang terdekat : bapak, Ibu, Istri dan anak

- anaknya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok : Tidak ada
masyarakat
c. Hambatan dalam hubungan dengan : Tidak ada
orang lain
Masalah Keperawatan : Tidak ada
 3. Hubungan Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Percaya ada Tuhan
b. Kegiatan ibadah : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

V. Status Mental
1. Penampilan : Tn. A berpenampilan bersih, kuku tidak
panjang
2. Pembicaraan : Tn. A mampu menjawab pertanyaan
perawat dengan lancar dan dapat
dipahami walau kadang harus ditanya 2
sampai 3 kali baru menjawab
3. Aktivitas motorik : Tn. A terlihat gelisah dan lesu
4. Alam perasaan : Tn. A mengatakan idirinya baik – baik
saja dan ingin segera bertemu
keluarganya
5. Afek : Tn. A labil dan kurang kurang
sosialisasi dengan teman seruangan
6. Interaksi selama wawancara : Tn. A tidak kooperatif, tidak ada
kontak mata pada lawan bicara
7. Persepsi : tidak pernah mendengar suara
suara aneh
8. Proses pikir : Tn. A tidak langsung menjawab apa
yang ditanya dengan baik
9. Isi pikir : Tn. A dapat mengontrol isi pikirnya,
tidak mengalami gangguan isi pikir dan
tidak ada waham.
10. Tingkat kesadaran :Tn. A tidak mengalami
Gangguan orientasi, dapat mengenali
waktu, orang, dan tempat.
11. Memori : Tn. A mampu menceritakan kejadian di
masa lalu dan yang baru terjadi
 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
13. Kemampuan penilaian
14. Daya titik diri
Masalah Keperawatan
: Tn. A mampu berkonsentrasi dan
mampu berhitung serta menyebutkan
nama hari
: Tn. A dapat membedakan hal yang
baik dan yang buruk
: Tn. A tidak mengingkari yang ia derita
sekarang dan mengetahui ia sedang
dirawat di RSJ sambang lihum
: Risiko Bunuh Diri
Isolasi sosial

VI. Kebutuhan Persiapan Pasien Pulang

1. Makan : 3 kali sehari, makanan dari RSJ
2. BAB/BAK : BAB 1 kali sehari secara mandiri dan
BAK 5-7 kali sehari
3. Mandi : 2 kali sehari
4. Berpakaian : 1 Kali sehari secara mandiri
5. Istirahat dan tidur : 6-8 jam sehari
6. Penggunaan obat :
a. Risperidone
b. Quatiapine
c. Sertraline

7. Pemeliharaan kesehatan : klien bisa memelihara Kesehatan

dengan baik, makan teratur dan minum
air yang cukup
8. Aktivitas di dalam rumah : istirahat makan tidur
9. Aktivitas di luar rumah : tidak ada
Masalah Keperawatan : Isolasi social

VII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah n Reaksi lambat
 Teknik relokasi Bekerja berlebih
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lain-lain Lain-lain
Masalah Keperawatan : Tidak ada

VIII. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan dukungan kelompok : Tidak ada
Masalah berhubungan dengan : Tidak ada
lingkungan
Masalah dengan pendidikan : Tidak sekolah
Masalah dengan pekerjaan : Tidak bekerja
Masalah dengan perumahan : Tidak ada masalah
Masalah dengan ekonomi : Ekonomi kelurga pasien kurang
menecukupi
Masalah dengan pelayanan kesehatan : Tidak ada
Masalah lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada

IX. Kurang Pengetahuan Tentang

Penyakit jiwa
Faktor presipitasi
Koping
Sistem pendukung
Penyakit fisik
Obat-obatan
Lainnya :
X. Aspek Medik
1. Diagnosis Medik: Resiko bunuh diri
 2. Terapi Medik : Risperidone

XI. Masalah Keperawatan

1. Tidak ada

XII. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko bunuh diri
2. Isolasi sosial
3. Defisit Pengetahuan berhubungan dengan Ketidaktahuan Menemukan Sumber
Informasi
(D.0111) SDKI

XIII. Analisa Data

Data Diagnosa Keperawatan

S: Resiko bunuh diri berhubungan dengan
- Klien mengatakan pernah gangguan perilaku (SDKI, D.O135, HAL
mencoba untuk bunuh diri 293)
karena merasa tidak berguna
untuk keluarganya
S: Isolasi Sosial (SDKI : D.0121, Hal 268)
- Klien menghindar saat di ajak
bicara dan tidak mau menjawab
saat di ajak berkenalan

XIV. Intervensi Keperawatan

Tangga No.Dx Diagnosa Tujuan Kriteria & Evaluasi Intervensi

l Keperawatan
9-11- (D.00146) Resiko Klien dapat Setelah dilakukan Lakukan Tindakan SP 1
22 Bunuh diri mengontrol tindakan Risiko Bunuh Diri :
resiko bunuh diri keperawatan:
1. Bina hubungan
1. Klien mampu saling percaya
membina 2. Identifikasi
hubungan saling beratnya
percaya masalah resiko
2. Klien mampu bunuh diri :
3. mengidentifikasi isyarat,
masalah ancaman,
beratnya resiko percobaan (jika
bunuh diri percobaan
4. Klien mampu segera rujuk)
5. mengendalikan 3. Identifikasi
diri dari bendaBenda
dorongan berbahaya dan
bunuh diri mengamankanya
6. Klien mampu (lingkungan
mengendalikan aman untuk
diri dari pasien)
dorongan 4. Latihan cara
bunuh diri mengendalikan
7. Klien mampu diri dari
mengikuti dorongan bunuh
kegiatan harian diri : buat daftar
8. Klien mampu aspek positif diri
mendiskusikan sendiri, latihan
harapan dan afirmasi /
masa depan berpikir aspek
positif yang
9. Klien mampu dimiliki
mendiskusikan 5. Masukan pada
cara mencapai jadwal latihan
harapan dan berpikir positif
masa depan
10.Klien mampu
Lakukan Tindakan SP 2
Mencapai
harapan dan Risiko Bunuh Diri:
masa depan
secara bertahap 1. Evaluasi kegiatan
11.Klien mampu berpikir positif
latih tahap tentang diri sendiri.
kedua latihan Beri pujian. Kaji
mencapai masa ulang resiko bunuh
depan diri Latih cara,
mengendalikan diri
dari dorongan
bunuh diri : buat
 daftar aspek positif
keluarga dan
lingkungan, latih
afirmasi/ berpikir
postif keluarga dan
lingkungan
2. Masukkan pada
jadwal latihan
berpikir positif
lingkungan

Lakukan Tindakan SP 3
Risiko Bunuh Diri:
1. Evaluasi kegiatan
berpikir positif diri
sendiri, keluarga
dan lingkungan,
beri
pujian. Kaji resiko
bunuh diri
2. Diskusikan harapan
dan masa depan
3. Diskusikan cara
mencapai harapan
dan masa depan
4. Latih cara-cara
mencapai harapan
dan masa depan
secara bertahap
5. Masukan pada
Jadwal latihan
berfikir positif
diri sendiri,
keluarga dan
lingkungan,
serta kegiatan yang
dipilih untuk
persiapan masa
depan

Lakukan Tindakan SP 4
Risiko Bunuh Diri :
1. Evaluasi kegiatan
Berpikir positif diri
 sendiri, keluarga
dan lingkungan,
serta kegiatan
yang dipilih
2. Latih tahap kedua
Latihan mencapai
masa depan
3. Masukkan pada
Jadwal latihan
berpikir positif
diri sendiri dan
lingkungan serta
kegiatan yang
dipilih untuk
persiapan
masa depan
10-11- Isolasi social 1. Pasien Setelah 2-4 kali SP 1 Isolasi sosial
22 berinteraksi pertemuan saat 1. Identifikasi
dengan dilakukan interaksi penyebab isolasi
orang lain dengan pasien, sosial, dengan siap
sehingga pasien serumah, orang
tidak terjadi menunjukkan terdekat, yang tidak
menarik diri ekspresi wajah dekat, dan apa
dari yang bersahabat, penyebabnya.
lingkungan. menunjukkan rasa 2. Jelaskan keuntungan
senang, ada kontak punya teman dan
mata, mau berjabat bercakap-cakap
tangan, mau 3. Kerugian tidak
menyebutkan punya teman dan
nama, mau tidak bercakap-
menjawab salam, cakap
pasien mau duduk 4. Latih cara
berdampingan berkenalan dengan
dengan perawat, teman di sekitar
mau mengutarakan
masalah yang
SP 2 Isolasi sosial
dihadapi.
1. Evaluasi kegiatan
berkenalan
2. Latih cara berbicara
saat melakukan
kegiatan harian
(latih 2 kegiatan)
3. Masukkan pada
jadwal kegiatan
untuk latihan
berkenalan 2 sampai
 3 orang, bebicara
saat melakukan
kegiatan harian

Sp 3 Isolasi sosial
1. Evaluasi kegiatan
latihan berkenalan
dan bicara saat
melakukan 2
kegiatan harian. Beri
pujian
2. Latih cara berbicara
saat melakukan
kegiatan harian

XV. Implementasi & Evaluasi Keperawatan

Nama : Tn.A
Usia : 40 Tahun
Implementasi Evaluasi
Hari/Tanggal : 12-11-2022 S:
Diagnosa : Resiko bunuh diri
Klien mengatakan “saya merasa putus asa
Tindakan :
karena tidak berguna bagi keluarganya”
1. Membina hubungan saling percaya
O:
2. Mengidentifikasi beratnya masalah
resiko bunuh diri : isyarat, ancaman, 1) klien mengatakan masih ada perasaan
percobaan (jika percobaan segera rujuk) untuk bunuh diri, dan klien pernah
mencoba untuk bunuh diri
3. Mengidentifikasi benda-benda
menggunakan tali
berbahaya dan mengamankanya
2) Lingkungan klien aman dari benda-
(lingkungan aman untuk pasien)
benda tajam yang membahayakan klien
4. Melatihan cara mengendalikan diri dari selama di RSJ
3) latihan Klien mengikuti ajaran untuk
dorongan bunuh diri : buat daftar aspek
latihan afirmasi
positif diri sendiri, latihan afirmasi / 4) Klien menyetuji jadwal berfikir positif 2x
berpikir aspek positif yang dimiliki dalam sehari
A: Masalah teratasi
5. Memasukan pada jadwal latihan
berpikir positif 5 kali per hari P: Lanjutkan SP 2

Hari/Tanggal : 13-11-2022 S:
1) Klien sudah mulai terbiasa dengan
Klien mengatakan” Saya merasa agak
berfikir positif tentang dirinya
nyaman dengan perasaan yang saya rasakan
2) Klien mengikuti ajaran dengan baik
sekarang, setelah mengikuti ajaran yang
 3) Jadwal latihan berpikir positif sudah sudah diberijan dan dijadwalkan”
ada
O:
A: Masalah teratasi 1. Klien sudah mulai terbiasa dengan
P: Lanjutkan SP 3 berfikir positif tentang dirinya
2. Klien mengikuti ajaran dengan baik
3. Jadwal latihan berpikir positif sudah
ada
A: Masalah teratasi
- P: Lanjutkan SP 3

Hari/Tanggal : 14-11-2022 PKL : 10.30

S:
WITA
Klien mengatakan” saya merasa hidup saya
1. Mengevaluasi kegiatan berpikir positif
berharga”
diri sendiri, keluarga dan lingkungna,
beri pujian. Kaji resiko bunuh diri O:
2. mendiiskusikan harapan dan masa 1)
depan −Klien selalu menerapkan berfikir positif
dalam kesehariannya
3. Mendiskusikan cara mencapai harapan
−Klien sudah tidak berfikir untuk bunuh
dan masa depan
diri lagi
4. Melatih cara-cara mencapai harapan 2) Cara yang di diskusikan dengan klien
dan masa depan secara bertahap −Menghargai dirinya sendiri
(setahap demi setahap) −Memberikan pujian pada diri
3) Kegiatan yang di pilih sudah di masukan
5. Memasukan pada jadwal latihan
ke dalam jadwal sendiri
berfikirpositif diri sendiri, keluarga dan
A: Masalah teratasi
lingkungan, serta kegiatan yang dipilih
untuk persiapan masa depan - P: lanjutkan SP 4
Hari/Tanggal : 15-11-2022 PKL : 11.00
WITA
1. Mengevaluasi kegiatan berpikir positif
diri sendiri, keluarga dan lingkungan,
serta kegiatan yang dipilih. Beri pujian
2. melatih tahap kedua latihan mencapai
masa depan
3. Memasukkan pada jadwal latihan
berpikir positif diri sendiri, keluarga dan
lingkungan serta kegiatan yang dipilih
untuk persiapan masa depan
SP 1 Isolasi sosial
1. Membina hubungan saling
percaya
2. Membantu pasien menyadari
maslah isolasi sosial,
3. Melatih bercakap-cakap antara
pasien dan keluarga
SP 2 Isolasi social
1. Melatih pasien berinteraksi
2. Latihan bercakap -cakap dengan
orang di sekitar klien
3. Memasukan pada jadwal kegiatan
harian
S:
Klien mengatakan” saya sudah mengerti
betapa berharganya hidup yang diberikan
Tuhan”
O:
1. Klien sudah terbiasa dengan kegiatan
kegiatan positif yang sudah di jadwalkan
2. Tahap 2 latihan mencapai masa depan
−Memotivasi diri dengan kata-kata yang
membangun sebelum beraktivitas
3. Jadwalkan berfikir positif selanjutnya
ditambahkan.
A: masalah teratasi
P: Intervensi Di lanjutkan
S:
1. klien mengatakan tidak mau berkenalan
dengan orang lain
2. klien mengatakan tidak tau keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
O:
1. klien tampak menyendiri
2. klien tidak nampak bergaul dengan
teman disekitar ruangan klien
3. klien tidak bisa menyebutkan kembali
keuntungan berinteraksi dengan orang
lain
A: Masalah belum teratasi
P: Optimalkan kemampuan
SP 1 isolasi sosial yaitu melatih klien cara
berkenalan
orang lain
3. Klien mengatakan tau keuntungan
berinteraksi dengan orang lain
O:
1. Klien tampak sudah bisa berkenalan
dengan orang lain
2. Klien bisa menyebutkan keuntungan
 berkenalan dengan orang lain
A:
1. klien mampu mengidentifikasi keutungan
berkenalan
2. Klien bisa berkenalan dengan orang di
sekitar