Dokumentasi Keperawatan

Manual Dan Elektronik

Oleh:
Ns. .SUHARNI MAURAJI, S.Kep.,
Format Pengkajian
• Pengkajian awal
• Berisi:
Pmx fisik head to toe
Pmx penunjang
Daftar masalah
LAMPIRAN 14
RSUP NASIONAL DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
BIDANG KEPERAWATAN

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

DI RUANG RAWAT INAP

Ruang rawat :
No. Rekam Medik :

1. Nama : Umur : Agama :

Pendidikan : Bahasa yang digunakan :
Pekerjaan : Status perkawinan : M,S,D,J
Tanggal Masuk : Tgl & jam pengambilan data :

2. Riwayat Kesehatan:
a. Riwayat Kesehatan sekarang :

b. Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :

3. Pemeriksaan fisik/biologis :
~ T.D ............mmHg, Suhu ............ 0C, P............x/mnt, Nadi.............x/mnt,BB.......... ..KG,TB.............Cm.
~ Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporus Korma GCS
~ Kepala : t.a.k mesosefal asimetis hematoma
~ Rambut : t.a.k kotor berminyak kering rontok
~ Muka : t.a.k asimetris bells palsy tic facialls
kelainan kongenital
~ Mata : t.a.k gangguan penglihatan sklera anemis konjungtivitis
anisokor midriasis/miosis tidak ada reaksi cahaya Lain-lain:..... .....
~ Telinga : t.a.k berdengung nyeri tuli keluar cairan lain-lain:..........
~ Hidung : t.a.k asimetris epistaksis lain-lain:..........
~ Mulut : t.a.k simetris asimetris bibir pucat
kelainan kongenital lain-lain:......................
~ Gigi : t.a.k karies goyang tambal gigi palsu lain-lain:...........
~ Lidah : t.a.k kotor mukosa kering gerakan asimetirs
~ tenggorokan : t.a.k faring merah sakit menelan tonsil membes ar
lain-lain:................
~ Leher : t.a.k pembesaran tiroid pembesaran vena jugularis
kaku kuduk keterbatasan gerak lain-lain:..................
~ Dada : t.a.k asimetris retraksi ronchi rales
wheezing suaraS1/S2 mumur nyeri dada
aritmia takhikardi bradikardi palpitasi
~ Integumen: t.a.k turgor dingin bula dekubitus fi stula pucat
baal RL Positif lain-lain:.....................
~ Ekstremitas: t.a.k kekuatan otot kejang tremor plegi di..... ......
paresedi di............ kelainan kongenital inkordinasi l ain-lain:.........

4. Pola kebiasaan pasien

~ Nutrsi : t.a.k anoreksia nausea vomitus sonde infus
diit
~ Eliminasi : t.a.k konstipasi diare pendarahan ostomi kateter
inkontinensia alvi retensi urine anuria oligouri
~ Istirahat/tidur: t.a.k insomnia hipersomnia lain-lain:.. ............
~ Aktivita : t.a.k mandiri tergantung sebagian tergantung penuh lain-la in:......
5. Data Psikologis, Sosiologis, dan Spiritual
~ Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri hiperaktif
acuh tak acuh marah mudah tersinggung lain-lain:.........
~ Sosilogis : t.a.k menarik diri komunikasi
~ Spiritual : perlu dibantu dalam beribadah
lain-lain:.....................................................

6. Data penunjang (EKG, EEG, Laboratorium, Pemeriksaan Radiologi, dan lain-lain).

a. ................................................................................................ ................................................................
b. ................................................................................................ ................................................................
c. ................................................................................................ ................................................................

7. Rumusan Masalah
a. ................................................................................................ ................................................................
b. ................................................................................................ ................................................................
c. ................................................................................................ ................................................................

Jakarta, ...............................20......

( ....................................... )
Tanda tangan dan nama jelas perawat primer
 MPKP DI RUMAH SAKIT

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

(Standar Renpra MPKP/GJK/Dx. Kep. 2/6)

Nama pasien : . . . . . . . . . . . . . . No. Rekam Medik : . . . . . . . . . . . .

Usia pasien : . . . . . . . . . . . . . . Diagnosis Medik : . . . . . . . . . . . .

Tgl. Diagnosis Tujuan Tindakan Keperawatan Ket.

Intolera nsi Klien mampu Monitor tanda-tanda vital sebelum

a ktivita s bd: beraktivitas dan setelah melakukan aktivitas,
terutama pada klien yang mendapat
Ketidakseimbangan Kriteria evaluasi: terapi vasodilator, diuretik, dan beta
antara O2 yang Kesadaran bloker
dipakai dan yang hingga CM Catat respons jantung dan paru
membutuhkan Aktivitas terhadap aktivitas. Catat adanya
Kelemahan meningkat takikardia, dispnea, diaporesis,
Bredrest yang lama hingga minimal disritmia, dan palor
Imobilitas Mobilitas Monitor faktor penyebab kelelahan
Data mandiri seperti nyeri, karena tindakan
penunjang : Kekuatan otot prosedur
Kesadaran...... maksimal Evaluasi adanya perkembangan
Aktivitas...... TTV: TD, N, P aktivitas yang tidak toleran terhadap
Mobilitas stabil pra- dan klien
minimal/maksimal pasca-aktivitas Bantu klien melakukan aktivitas
TD sesuai dengan toleransi klien.
...../.....mmHg Dekatkan meja sehingga mudah
N........x/mnt dijangkau
P.........x/mnt Pertahankan keseimbangan antara
Kelemahan umum aktivitas dan istirahat
Kekuatan otot Lakukan program rehabilitasi atau
aktivitas secara bertahap sesuai
kemampuan.
Libatkan keluarga dalam intervensi
Berikan O2 sesuai program

GJK : Gagal Jantung Kongestif TTD Perawat Primer

( )
LAMPIRAN 15
IMPLEMITASI TINDAKAN KEPERAWATAN
RUANG RAWAT :...........................................
RSUP NASIO NAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
BIDANG KEPERAWATAN

Nama : .................................................................................. No. Rekam Medik : ................................................................. Diagnosa Medis : .......................................................................... Tanggal : ..................... ...............................................

WAKTU NAMA
PEMASU-
PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN P S S M HAL-HAL ISTIMEWA (paraf)
KAN
KESADARAN

PERIFER

MUNTAH
JAM TD N P S CVP WSD PAREN 1 LATIH NAFAS DALAM
TERAL
ORAL

WSD
FISIOTERAPI DADA

NGT

BAD
BAK
3 BERI MAKAN
4 MEMANDIKAN
5 PERAWATAN KULIT
6 KOMPRES
7 UBAH POSISI
8 LATIH MOBIL ISASI
9 BANTU ELIMINASI
10 KEBERSIHAN TT
11 RAWAT LUKA
12 KOMUNIKASI TERAPEUTIK
13 PEND KES/RENCANA PULANG
14 P/R/C 02
15 P/R/C NGT
16 P/R/C INFUS
17 P/R/C D. KATETER
18 ENEMA
19 BERI OBAT SUNTIK
20 BERI OBAT ORAL
21
22
23
24

KET : P. Pasang, R. Rawat, C.Cabut

JUMLAH
TOTAL JUMLAH
 Format Catatan Perkembangan
• S (subyektif)
• O (obyektif)
• A (analisa)
• P (plans of care)
• I (implementasi)
• E (evaluasi)
LAMPIRAN 17

RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

BIDANG PERAWATAN
NAMA :
NO. DOK. MED. :
RUANG RAWAT :

CATATAN PERKEMBANGAN (DIISI PP)

NO. DX
TANGGAL PERKEMBANGAN NAMA/TT
KEP.
 Kardex
Berisi informasi:
• mengenai obat-obatan
• diet makanan
• pemeriksaan lab/konsultasi
• dll.
LAMPIRAN 16
KARDEKS RAWAT NGINAP - RSCM

No. Dok Medik Nama: Umur: th. Jenis: L/P Pekerjaan R. Perawat

Tanggal Diagnosis utama

Laboratorium

Pemeriksaan khusus
Konsultasi Diagnosis skunder
Tindakan / operasi
B.A.K
B.A.b
Makan / Kalori
Minum
Mobilisasi
Tinggi / B.R. : Komplikasi :
P N S T p s s mp s s m p s s m p s s m p s s m p s s mp s s m p s s m p s s m

45 14 0 42 20 0

40 13 0 41 18 0
35 12 0 40 16 0 Penyakit terdahulu

30 110 39 14 0

25 10 0 38 12 0

20 90 37 10 0 Efek samping
obat terdahulu
15 80 36 80

10 70 35 60
Obat (nama dosis P ernapasan (p) O nadi (N) Suhu (S ) Tekanan Darah (T)
frekuensi & cara pem berian) : Cat at an hari an pemberian obat : bubuhkan tanda pada kolom yang sesuai segera setelah pemberian obat

Efek samping (obat

yang dicurigai, gejala/
keluhan, tgl. mulai
pengobatan/tindakan,
kesudahannya :

Nama Dokter yang merawat : Nama Dokter Pengawas :

Nama Perawat Kepala :
Penyakit Pasien waktu pulang : 1. sembuh 2, membaik, 3. tetap, 4. memburuk
Cara Pasien pulang : 1. berobat jalan, 2. meninggal, 3. pulang pa ksa,
4. lari
 Format Daftar Infus
• Diisi dokter, dilengkapi tanggal dan jam
• Nama, jenis cairan infus, diisi perawat, tulis nama &
paraf
LAMPIRAN 17
DAFTAR INFUS SEHARI
Nama : ................................ Bag : ................................ Reg. No. : .......................... Berlakunya 24 jam mulai tgl. ........................... pukul .............. .....

BUNYI INTRUKSI :
oleh dr. : ..................................... Dimulai Paraf
Kolf Isinya LA P O R A N
pukul Perawat

Ke - 1
Ke - 2
Ke - 3
Ke - 4
Ke - 5

Ke - 6

Ke - 7
Ke - 8
Ke - 9
Ke - 10
Ke - 11
Ke - 12
LAMPIRAN 20

RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

BIDANG PERAWATAN

RESUME PERAWATAN
NAMA : ......................................... NO. REKAM. MEDIK : ............................................
UMUR : ......................................... RUANG RAWAT : ....................................... .....
JENIS : ......................................... TGL. MASUK DIRAWAT: ............................................
PEKERJAAN : ......................................... TGL. KELUAR RS : .............................................
AGAMA : .........................................
ALAMAT : .........................................
.........................................
.........................................

1. Masalah Perawatan pada saat pasien dirawat :

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

2. Tindakan Perawatan selama dirawat :

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

3. Ev al uasi :
...........................................................................................................................................................................
............................................................................... ............................................................................................
...........................................................................................................................................................................

4. Nasehat pada waktu pasien pulang :

...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................

Kepala Ruang Rawat/PP

.................................

NIP :
 C0NTOH:

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA TUJUAN TINDAKAN KEP. KET
Intoleransi aktifitas Klien mampu ( )Monitor TTV
bd: beraktifitas pre/pos aktifitas
( )Ketdkseimb. ( )Catat respon
Antara O2 yg Kreteria jantung, paru thd aktift
dipakai&dibutuhkan Evaluasi: ( )Monitor faktor
( )Kelemahan ( )Kesadaran penyebab kelelahan
( )Bedrest yg lama hingga CM ( ) Evaluasi adanya
( )Imobilitas ( )Aktifitas perkembangan aktifts
meningkat yang tdk toleran thd
hingga minimal klien
Data Penunjang:
( )Mobilitas ( )Bantu klien
( )Kesadaran….. melakuakan aktifitas
mandiri
( )Aktifitas……… yg tdk toleran klien
( )Kekuatan otot
( )Mob. Min/max maksimal ( )Pertahankan
( )TTV…………. ( )TTV stabil keseimbangan antara
( )Kekuatan otot pre/pos aktifitas aktifitas&istirahat
Lain-lain………… ( )Libatkan kelurga
( )Berikan O2 sesuai p
 DAFTAR INFUS SEHARI
Nama:……..Bag:……Reg:……Berlaku 24 Jam mulai
tgl……..Pukul……………
Bunyi Intruksi: Kolf Isinya Mulai Paraf Lapor
Pukul Peraw an
Oleh dr:…….. at

Ke-1
Ke-2
dst
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA:…….REG:……..RUANG RAWAT:…….
TANGGAL PERKEMBANGAN TANDA
TANGAN
 JADWAL KEGIATAN DINAS PAGI
JAM PERAWAT PRIMER (PP) JAM PERAWAT ASOSIET(PA)
6.45-7.00 -Melihat jadwal dinas pagi siapa PA 6.45-7.00 -Operan (Hanya pasien yang
dalam tim dirawat oleh tim)
-Operan (hanya pasien yang
dirawat oleh tim)
-Merapikan tempat tidur (pasien
7.15-11.00 7.15-11.00 -Merapikan tempat tidur
tertentu) -Konference antara PP dan PA
-Konference antara PP dan PA
-Implementasi sesuai renpra:
-Mengidentifikasi Px diagnostik/lab
Memandikan pasien yg perlu
-Mengidentifikasi/mengatur konsul
Monitor TTV
pasien
Membantu makan pagi
-Mengevaluasi/membuat rencana
Memberi obat
kep./membaca status
Mengambil PX lab
-Diskusi dengan dokter tentang
perkemb. Pasien Perawatan Infus

11.30- -Istirahat bergantian dg PA 11.30- Medikasi dll

12.30 -Monitoring pelaks. Tindk&membbg 12.30 -Istirahat bergantian
PA -Implementasi lanjutan
 LANJUTAN DINAS PAGI
JAM PERAWAT PRIMER JAM PERAWAT ASOSIET

12.30-13.30 -Membuat laporan 12.30-13.30 -Implementasi lanjutan,

perkembangan pasien (SOAP) termasuk merapikan pasien
13.30-14.00 -Operan siang 13.30-14.00 -Operan siang(Dilakukan oleh
-Penkes bagi pasien dan klg PA didampingi PP)
14.15-14.30 -Mengarahkan PA Sore -Berpartisipasi dalam penkes
 ASKEP

MODEL KOMPUTERISASI
Tampilan pengkajian
Tampilan rekomendasi Askep
Tampilan Renpra
Tampilan implementasi
Tampilan Cetak data
ALHAMDULILLAHIROBBIL’ALAMIN