• Format pengkajian
• Format standar renpra
• Format implementasi
• Format catatan perkembangan
• Kardeks obat
• Format komunikasi perawat-tim kesehatan
• Resume pasien
Format Pengkajian
• Pengkajian awal
• Diisi PA, dilengkapi PP
• Berisi:
Pmx fisik head to toe
Pmx penunjang
Daftar masalah
LAMPIRAN 14
RSUP NASIONAL DR.CIPTO MANGUNKUSUMO
BIDA NG KEPERAWATAN
Ruang rawat :
No. R ekam Medik :
2. Riwayat K esehatan :
a. Ri wayat Kesehatan sekarang :
3. Pemeriksaan fi sik/biologis :
~ T.D ............mmH g, Suhu ............ 0C, P............x/mnt, Nadi.............x/mnt,BB.......... ..KG,TB.............Cm.
~ Kesadaran : CM Apatis Somnolent Soporus Korma GCS
~ Kepala : t.a.k mesosefal asimetis hematoma
~ Rambut : t.a.k kotor berminyak kering rontok
~ Muka : t.a.k as imetris bells palsy tic faci al ls
kelainan kongenital
~ Mata : t.a.k gangguan penglihatan skl era anemi s konjungtivitis
anisokor midriasis/miosis tidak ada reaksi cahaya Lain-lain:..... .....
~ Teli nga : t.a.k berdengung nyeri tuli keluar cairan lai n-lain:..........
~ Hidung : t.a.k asi metris epi staks is lain-lain:..........
~ Mulut : t.a.k si metris asimetris bibir pucat
kelainan kongenital lain-lain:......................
~ Gigi : t.a.k karies goy ang tambal gigi palsu lai n-lain:...........
~ Li dah : t.a.k k otor mukosa kering gerak an asimetirs
~ tenggorokan : t.a.k fari ng merah sakit menelan tonsil membes ar
lain-lain:................
~ Leher : t.a.k pembesaran tiroid pembesaran vena jugulari s
kaku kuduk keterbatasan gerak lain-lain:..................
~ Dada : t.a.k asi metris retraksi ronchi rales
wheezing s uaraS1/S2 mumur nyeri dada
aritmia takhikardi bradik ardi palpitasi
~ Integumen: t.a.k turgor dingin bula dekubitus fi stula pucat
baal R L Posi tif lain-lain:.....................
~ Ekstremitas: t.a.k k ekuatan otot kejang tremor plegi di..... ......
paresedi di............ kelainan kongenital inkordinasi l ain-lain:.........
7. Rumusan Masalah
a. ................................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................................
c. ................................................................................................................................................................
Jakarta, ...............................20......
( ....................................... )
Tanda tangan dan nama jelas perawat primer
Standar Rencana
Keperawatan
• Dibuat PP
• Berdasarkan kasus penyakit yang
diminati
MPKP DI RUMAH SAKIT
( )
Format Implementasi
Keperawatan
Nama : .................................................................................. No. Rekam Medik : ................................................................. Diagnosa Medis : .......................................................................... Tanggal : ....................................................................
WAKTU NAMA
PEMASU-
PENGELUARAN NO JENIS TINDAKAN P S S M HAL-HAL ISTIMEWA (paraf)
KAN
KESADARAN
MUNTAH
PAREN
TERAL
2 FISIOTERAPI DADA
ORAL
WSD
NGT
BAD
BAK
3 BERI MAKAN
4 MEMANDIKAN
5 PERAWATAN KULIT
6 KOMPRES
7 UBAH POSISI
8 LATIH MOBILISASI
9 BANTU ELIMINASI
10 KEBERSIHAN TT
11 RAWAT LUKA
12 KOMUNIKASI TERAPEUTIK
13 PEND KES/RENCANA PULANG
14 P/R/C 02
15 P/R/C NGT
16 P/R/C INFUS
17 P/R/C D. KATETER
18 ENEMA
19 BERI OBAT SUNTIK
20 BERI OBAT ORAL
21
22
23
24
No. Dok M edik N am a: Um ur : th. Jeni s: L/P Pekerj aan R. Per awa t
Ta n g g a l D ia g n o si s u ta m a
L a b o ra t o r iu m
P e m e r ik s a a n k h u s u s
K o n s u l ta s i D ia g n o si s s k u n d e r
T in d a k a n / o p e r a s i
B . A .K
B . A .b
M a ka n / K a lo r i
M in u m
M o b ilis a s i
T in g g i / B .R . : K om pl i k as i :
P N S T p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m p s s m
45 14 0 42 20 0
40 13 0 41 18 0
35 12 0 40 16 0 P e n y a k i t te r d a h ul u
30 11 0 39 14 0
25 10 0 38 12 0
20 90 37 10 0 E fe k s a m p in g
o b a t te rd ah ul u
15 80 36 80
10 70 35 60
O b a t (n a m a d os is P e rn a p a sa n ( p ) O n a di (N ) S uh u (S ) Te k a n an Da r a h ( T )
fr e k ue n s i & c a ra p em b er ia n ) : Ca t at a n h a ri an p e m b e ria n ob a t : b u b uh k a n ta n d a p a d a ko lo m y an g se s u ai s eg e r a s e te la h p e m b e r ia n o b a t
E fe k s a m p in g ( o b a t
y a ng d i c ur ig a i , g e ja la /
k e l u ha n , t g l . m u la i
p e n g o b a ta n /ti n da k a n,
k es ud aha nny a :
BUNYI INTRUKSI :
oleh dr. : ..................................... Dimulai Paraf
Kolf Isinya LA P O R A N
pukul Perawat
Ke - 1
Ke - 2
Ke - 3
Ke - 4
Ke - 5
Ke - 6
Ke - 7
Ke - 8
Ke - 9
Ke - 10
Ke - 11
Ke - 12
Format Laporan Pergantian
Dinas
• Diisi PA di akhir dinas dan diperiksa oleh PP.
• Berisi:
– Keadaan umum klien
– Hal-hal penting yang telah dilakukan dan memerlukan
pemantauan atau perhatian pada dinas berikutnya.
– Pesan untuk dinas berikutnya (mis., hasil trombosit
terakhir belum ada, ingatkan klien untuk latihan napas
dalam, dll).
• Ditandantangani oleh PA
LAMPIRAN 19
RESUME PERAWATAN
NAMA : ..... .... ......... ..... .... ..... .... ..... NO. REKAM. MEDIK : ... ..... ............. ..... ......... .... .....
UMUR : ..... .... ......... ..... .... ..... .... ..... RUANG RAWAT : ... ..... ............. ..... ......... .... .....
JENIS : ..... .... ......... ..... .... ..... .... ..... TGL. MASUK DIRAWAT : ... ..... ............. ..... ......... .........
PEKERJAAN : ..... .... ......... ..... .... ..... .... ..... TGL. KELUAR RS : ... ..... ............. ..... ......... ..........
AGAMA : ..... .... ......... ..... .... ..... .... .....
ALAMAT : ..... .... ..... .... ..... .... ......... .....
.. ......... ............. ..... .... ..... ...
.. ......... ............. ..... .... ..... ...
3. E v a l ua s i :
... .... ..... ............. .... ..... .... ..... .... ..... .... ..... ......... .... ..... .... .............. ............. ..... ......... .... ..... .... ..... ............. ..... .... ..... ..
... .... ..... ............. .... ..... .... ..... .... ..... .... ..... ......... .... ..... .................. .... ..... .... ......... ..... .................. .... ..... .... .............. ..
... .... ..... ............. .... ..... .... ..... .... ..... .... ..... ......... .... ..... .... .............. ............. ..... ......... .... ..... .... ..... ............. ..... .... ..... ..
NIP :
RUANG MPKP IRNA B IV KANAN
Tim I
MPKP
Nama Klien Nama Perawat Primer Dokter :
Dst.
Ke-1
Ke-2
dst
CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA:…….REG:……..RUANG RAWAT:…….
TANGGAL PERKEMBANGAN TANDA
TANGAN
JADWAL KEGIATAN DINAS PAGI
JAM PERAWAT PRIMER (PP) JAM PERAWAT ASOSIET(PA)
6.45-7.00 -Melihat jadwal dinas pagi siapa 6.45-7.00 -Operan (Hanya pasien yang
PA dalam tim dirawat oleh tim)
-Operan (hanya pasien yang
dirawat oleh tim)
-Merapikan tempat tidur (pasien
7.15-11.00 7.15-11.00 -Merapikan tempat tidur
tertentu)
-Konference antara PP dan PA
-Konference antara PP dan PA
-Implementasi sesuai renpra:
-Mengidentifikasi Px diagnostik/lab
Memandikan pasien yg perlu
-Mengidentifikasi/mengatur konsul
Monitor TTV
pasien
Membantu makan pagi
-Mengevaluasi/membuat rencana
Memberi obat
kep./membaca status
Mengambil PX lab
-Diskusi dengan dokter tentang
perkemb. Pasien Perawatan Infus
MODEL KOMPUTERISASI
Tampilan pengkajian
Tampilan rekomendasi Askep
Tampilan Renpra
Tampilan implementasi
Tampilan Cetak data
Terima kasih