Stikes Hafshawaty Nama Mahasiswa :

…………………………
Zainul Hasan Genggong Probolinggo NIM :
………………………..
Ruangan : ……………………….

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR
MANUSIA Dengan Diagnosa Keperawatan .........
…………………………........

Nama : pak no………………………….. No. Register : -

Usia : 70……………………………….. Suku Bangsa :-
Jenis Kelamin : laki Tgl. MRS :-
laki………………………………..
Agama : islam………………………………..  Dx. Medis : DM
Pekerjaan :petani Tgl. Pengkajian : 15 juni 2022
………………………………..
Alamat :jember ………………………………..

A. ANAMNESE
Sumber Informasi : R Klien R Keluarga
□ Lain-lain :
……………………………………………………………………………………………………
……..

1. Keluhan Utama (Fokus pada Keluhan yang dirasakan saat pengkajian atau
mengancam jiwa klien) :
pasien mengatakan terlalu sering buang air kecil, badan terasa lemah dan
kesemutan, luka, nyeri.

............................................................................................................................................
..............................

Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :

Pasien mengtakan luka pada bagian telapak kaki kanan nya pada 8 bulan yang lalu,
luka itu awalnya hanya luka kecil, semakin lama luka nya melebar dan pasien
memeriksakan dirinya di klinik terdekat. semakin lama luka itu tak kunjung sembuh dan
mulai melebar sampai pergelangan kaki. karena luka semakin parah dan kondisi pasien
juga tidak stabil, pihak klinik menyarankan untuk di periksa ke rumah saki, pada tanggal
25 april 2022 pasien di periksa dan dalam keadaan lemah, gula darahnya tinggi dan

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 1

luka pasien mengalami nyeri yang cukup hebat dengan skala nyeri 9. lalu pada tanggal
30 april 2022 pasien di rawat di rumah sakit dan melakukan berbagai macam terapi dan
pengobatan.

1.Keluhan yang pernah dirasakan sebelumnya :

Poli dipsi ya Poli Phagi Tidak Poli Uri iya
Oedema tidak Pusing Ya Batuk darah Tidak
Sesak Ya
Lain-
lain : ........................................................................................................................
.....................

 Riwayat Ya Ya Tidak Sebutkan

Kesehat Pasien mengatakan bahwa salah
an satu keluarga juga mengalami
Keluarg penyakit DM
a
DM  Hipertensi  Lain-
lain:
TBC Hepatitis Lain-
lain:

B. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan Umum : .....................................
Suhu : ........ °C Berat Badan : ........ kg
Nadi : ........ x/mnt Lingkar Kepala : ........ cm
Tensi : ........ mmHg Lingkar Perut : ........ cm
RR : ........ x/mnt Lingkar Dada : ........ cm
Tinggi Badan : ........ cm

2. Kesadaran

□Composmentis RApatis □Somnolen □Stupor □Coma

Lain-lain : ……………………………

3. Kepala
Rambut Ya Kotor Ya Jarang Ya
Tipis Ya Warna jagung tidak
Kering Ya Mudah dicabut Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………………….

a. Mata
Konjungtiva_anemis Tidak Pupil Tidak
Sklera_icterus Ya Lain-lain : …………………………………… Merah
Tidak Nervus : …………………………………….
b. Wajah
Tegang Tidak Cyanosis Tidak

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 2

 Pucat Ya Lain-
lain : ...........................................................
Grimace Ya Nervus : ……………………………………………
c. Telinga
Kanan Kiri
Gangguan pendengaran Tidak Gangguan pendengaran
Tidak
Sekret Ya Sekret Ya
Radang Tidak Radang
Tidak

Nervus……………………………………………………….
Lain-lain :…………………………………………………….
d. Hidung
Pernafasan cuping hidung Ya Nervus : …………………………
Radang Ya
Nyeri Ya
e. Mulut
Bibir kering Ya Trismus Ya
Gigi kotor Ya Stomatitis Tidak
Lidah kotor Ya Tremor Tidak
Gusi berdarah Tidak Lain-
lain : ..............................................................
Nervus : .....................................................
f. Tenggorokan
Nyeri telan Tidak Tonsil kemerahan Tidak
Lain-
lain : .............................................................
Nervus : ......................................................
g. Leher
Pembesaran vena jugularis Tidak
Kaku kuduk Tidak
Lain-lain : .................................................................................................
4. Thorak
Gerak nafas : retraksi otot dada Ada
Vokal fremitus Tidak
a. Payudara
Genecomasty Tidak ASI tidak
Puting menonjol Peradangan Tidak
Lain-lain : ..............................................................

Paru-paru :

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 3

 Kana Kiri
n
Ronchi tidak tidak

Wheezing ya ya
Lain-lain : ......................................
b. Jantung
Bunyi jantung 1 Tidak Suara tambahan Tidak Bunyi Jantung 2 Tidak
Ictus cordis Tidak lokasi :
Lain-lain : ............................................
5. Abdomen
Inspeksi

Bentuk : □ Buncit □ Tegang □ Normal

Ascites Ada/Tidak
Lain-lain : ............................................
Auskultasi
Peristalik usus : ........ x/mnt
DJJ (Obstetri) : ........ x/mnt
Perkusi
........................................
Palpasi
Massa Tidak Nyeri tekan Tidak
Distensi kandung kencing Tidak Pembesaran hepar Tidak
Fecalit Tidak

Obstetri : Tinggi FU : ...........cm Bagian terendah □ □

kepala bokong (obstetri)
Lain-
lain : .................................................................
........
6. Genetalia
Tanda-tanda radang Tidak
Diuraikan : ....................................................................... Ulkus tidak
Diuraikan : .......................................................................

7. Anus
Ulkus tidak Diuraikan : ................................................................................
Perdarahan tidak Diuraikan : ................................................................................
Melena tidak
Diuraikan : .................................................................................
Lain-lain : ......................................................................

8. Ekstremitas
Superior Inferior
dextra sinistr dextra Sinistra
a
Lumpuh
Atropi
Varises
Gangguan gerak 
Oedema

9. Neurologi
Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 4
 Ya Tida Ya Tidak Ya Tidak
k
Kaku  Kejang  Panas 
kuduk
Muntah  Pusing  Lain-lain :

Reflek Fisiologis Reflek Patologis : (Uraikan)

Bicep ( ) Bicep ( )
Tricep ( ) Tricep ( )
Patella
Patella ( )
( )

Nervus : ........................................................................

10. Integumen

Turgor : □Normal RMenurun Kebersihan : □Bersih RKotor

Kehangatan : RHangat □Panas □Dingin Kelainan kulit : RDikubitus
Lain-lain : ...................................................................................

C. POLA – POLA FUNGSI KESEHATAN

N Aktivitas Di Rumah Di RS
o
Porsi Lebih 10 sendok 5 sendok
Jenis Nasi dan dagging Bubur dan sayur
1 Pola nutrisi Frekuensi daging an sayuran
Cara Pemberian
3x sehari 2x sehari
Makan sendiri Di dulang
Porsi 8 gelas sehari 2 gelas sehari
Pola Jenis Air putih Air putih
2 Frekuensi
Minum 8 x sehari 2 gelas
Cara Pemberian

BAB
Warna kuning Cair warna
Frekuensi kuning
BAK
- -
Warna
Pola Jumlah Kuning jernih kuning
3
Eliminasi Frekuensi 1x 1 3x1
Kesulitan BAB atau
BAK

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 5

 Pola Lama tidur .........8............. .........5.............
4 Istirahat Jam / hr Jam / hr
tidur Masalah tidur
Mandi .............3.......... ..............1.........
X/hr X/hr
Pola
5 Personal Gosok gigi .............3.......... ..............1.........
Higyene X/hr X/hr

Berpakaian  x
Bekerja Pasien Pasien
mengatakan mengatakan tidak
bekerja sebelum bisa bekerja
Olah raga
sakit ketika di rumah
sakit
Rekreasi Pasien Pasien
mengatakan mengatakan tidak
Merokok sering rekreasi bisa rekreasi
Pola sebelum sakit ketika di rumah
6
kebiasaan sakit
Minuman keras
Ya /
Tdk ................. Ya / Tdk .................
Dll Ya /
Tdk ................. Ya / Tdk .................
Ya /
Tdk ................. Ya / Tdk .................
............................... ...............................

G. DATA PENUNJANG

N Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai Normal

o
1. Postprandial Angka diatas 130 mg/dl
2. Hemoglobin glikosilat
-6,1%
3. Tes toleransi glukosa oral < dari 140 mg/dl.

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 6

H. PENATALAKSANAAN / TERAPI

No Jenis Terapi Dosis

.
1. Living Skin Equivalents (LSEs) 200mg
2. Hyperbaric Oxygen Therapy (HBOT) 2,4 atm / 1 jam

Probolinggo, ........................ 20.....

Mahasiswa,

----------------------------------------

Format KDM Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong 7

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: pasien mengatakan nyeri Neoropati perifer dan Gangguan integritas kulit/ jaringan
dan pendarahan pada kaki krang terpapar informasi
yang terluka tentang upaya
mempertahankan /
Do: - melindungi integritas kulit

2. Ds: - Penyakit kronis Resiko infeksi

Do :- (diabetes melitus),
ketidaktahanan
pertahanan tubuh
primer: kerusakan
integritas kulit.
3. Do : pasien mengatakan
marah kepada tuhan, menolak
berinteraksi dengan orang,
tidak berminat pada literatur
spiritual
Menjelang ajal, kejadian Distres spiritual
hidup yang tidak di
harapkan

Ds: pasien menyatalkan di

abaikan, merasa hidupnya
tidak tenang

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan neuropati perifer dan kurang
terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan.

2. Resiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (diabetes melitus),

ketidaktahanan pertahanan tubuh primer: kerusakan integritas kulit.

Distres spiritual berhubungan dengan menjelang ajal, kejadian hidup yang

3.
tidak diharapakan

2
 INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
URAIAN AKTIVITAS NAMA
DITEGAKKAN / SLKI DAN INDIKATOR
NO TANGGAL RENCANA TINDAKAN DAN TTD
KODE SERTA SKOR AWAL DAN SKOR TARGET
SIKI PERAWAT
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. 14-6-22 Gangguan integritas Setelah dilakukan intervensi/tindakan selama 3x24 jam 1. Perawatan integritas kulit
kulit/jaringan berhubungan integritas kulit/jaringan meningkat. (I.11353)
dengan neuropati perifer dan Observasi
1. Identifikasi penyebab
kurang terpapar informasi a. Kriteria hasil gangguan integritas kulit (mis.
tentang upaya Indikator SA ST SC Perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi, peneurunan
mempertahankan/melindungi Elastisitas 3 5 5 kelembaban, suhu lingkungan
integritas jaringan. Kerusakan jaringan 3 5 5 ekstrem, penurunan mobilitas)
Terapeutik
Kerusakan lapisan kulit 3 5 5 2. Ubah posisi setiap 2 jam jika
Nyeri 3 5 5 tirah baring
3.Lakukan pemijatan pada area
Kemerahan 3 5 5 penonjolan tulang, jika perlu
Hematoma 3 5 5 4. Bersihkan perineal dengan
air hangat, terutama selama
Jaringan parut 3 5 5 periode diare
5. Gunakan produk berbahan
*Ket: petrolium  atau minyak pada
kulit kering
Skor Awal : dinilai oleh perawat setelah 6. Gunakan produk berbahan
pengkajian ringan/alami dan hipoalergik
Skor Target : skor yang dikehendaki oleh perawat pada kulit sensitif
berdasarkan analisis kondisi pasien 7. Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
8. Anjurkan menggunakan
pelembab (mis. Lotin, serum)
9. Anjurkan minum air yang
cukup
10.Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
11. Anjurkan meningkat asupan
buah dan saur
 12. Anjurkan menghindari
terpapar suhu ektrime
13. Anjurkan menggunakan
tabir surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah

2. Perawatan luka ( I.14564 )

Observasi
14. Monitor karakteristik luka
(mis:
drainase,warna,ukuran,bau
15. Monitor tanda –tanda
inveksi
Terapiutik
16. lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
17. Cukur rambut di sekitar
daerah luka, jika perlu
18.Bersihkan dengan cairan
NACL atau pembersih non
toksik,sesuai kebutuhan
19. Bersihkan jaringan nekrotik
20. Berika salep yang sesuai di
kulit /lesi, jika perlu
21. Pasang balutan sesuai jenis
luka

22. Pertahan kan teknik seteril

saaat perawatan luka
23. Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
24. Jadwalkan perubahan posisi
setiap dua jam atau sesuai
kondisi pasien
25. Berika diet dengan kalori
30-35 kkal/kgBB/hari dan
protein1,25-1,5 g/kgBB/hari
26. Berikan suplemen vitamin
dan mineral (mis vitamin
A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
27. Berikan terapi
TENS(Stimulasi syaraf
transkutaneous), jika perlu
Edukasi

2. 15-6-22 Resiko infeksi berhubungan Setelah dilakukan intervensi/tindakan selama 3x24 jam tingkat 1. Pencegahan infeksi (I.14539)
dengan penyakit kronis infeksi menurun.
(diabetes melitus), Kriteria Hasil :
ketidaktahanan pertahanan 1. Tingkat infeksi
tubuh primer: kerusakan
integritas kulit. Indikator
Demam
Kemerahan
Nyeri
Bengkak
Kadar sel darah putih
Cairan berbau busuk
Sputum berwarna hijau
28. Jelaskan tandan dan gejala
infeksi
29. Anjurkan mengonsumsi
makan tinggi kalium dan
protein
30. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi
31. Kolaborasi prosedur
debridement(mis: enzimatik
biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
32. Kolaborasi pemberian
antibiotik, jika perlu
Observasi
1. Identifikasi riwayat kesehatan
dan riwayat alergi
2. Identifikasi kontraindikasi
pemberian imunisasi
3. Identifikasi status imunisasi
setiap kunjungan ke pelayanan
SA ST SC kesehatan
3 5 5 Terapeutik
4. Berikan suntikan pada pada
3 5 5
bayi dibagian paha anterolateral
3 5 5 5. Dokumentasikan informasi
3 5 5 vaksinasi
6. Jadwalkan imunisasi pada
3 5 5 interval waktu yang tepat
3 5 5 Edukasi
7. Jelaskan tujuan, manfaat,
3 5 5 resiko yang terjadi, jadwal dan
efek samping
8. Informasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah
9. Informasikan imunisasi yang
melindungiterhadap penyakit
namun saat ini tidak diwajibkan
pemerintah
10.Informasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
11. Informasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal
 imunisasi kembali
12.. Informasikan penyedia
layanan pekan imunisasi
nasional yang menyediakan
vaksin gratis
2. 15-6-22 Distres spiritual Setelah dilakukan intervensi/tindakan selama 3x24 jam status Dukungan spiritual
1. Identifikasi perasaan
berhubungan dengan spiritual meningkat. khawatir, kesepian dan tidak
menjelang ajal, Indikator SA ST SC keberdayaan
kejadian hidup yang 2. Identifikasi pandangan
Perilaku marah pada 2 5 5
tentang hubungan antara
tidak diharapkan tuhan spiritual dan kesehatan
3. Identifikasi harapan dan
kekuatan pasien
Verbilisasi perasaan asing 2 5 5
4. Identifikasi ketaatan dalam
berragama
Perasaan takut 2 5 5
Terapeutik :
Verbilisasi perasaan di abaikan 2 5 5
5. Berikan kesempatan
mengekspresikan perasaan
Kemampuan 2 5 5 tentang penyakit dan kematian
6. Berikan kesempatan
beribadah
mengekspresikan dan
meredakan marah secara tepat
yakinkah bahwa perawat
bersedia mendukung selama
masa keridakberdayaan
7. Sediakan privasi dan waktu
tenang untuk aktivitasb spiritual
8. Diskusikan keyakian tentang
makna hidup dan tujuan hidup,
jika perlu
9. Fasilitasi melakukan
kegiatran ibadah.

Edukasi :
10. Anjurkan berinteraksi
dengan keluarga teman dan
orang lain
11. Anjurkan berpartisipasi
dalam kelompok pendukung
12. Anjurkan metode relaksasi

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN
1. Gangguan integritas
kulit/jaringan berhubungan
dengan neuropati perifer dan
kurang terpapar informasi
tentang upaya
mempertahankan/melindungi
integritas jaringan.
meditas, dan imajinasi
terbimbing
Kolaborasi :
13. Atur kunjungan dengan
rohaniawan
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
EVALUASI
JAM IMPLEMENTASI
3. Perawatan integritas kulit (I.11353) S: -
Observasi
1. mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi, O:pasien mengatakan nyeri dan pendarahan pada kaki yang terluka
perubahan status nutrisi, peneurunan
kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
Terapeutik
2. mengubah posisi setiap 2 jam jika tirah
baring
3. melakukan pemijatan pada area A: masalah teratasi
penonjolan tulang, jika perlu
Indikator SA ST
4. membersihkan perineal dengan air
hangat, terutama selama periode diare Elastisitas 3 5
5. mengguunakan produk berbahan Kerusakan jaringan 3 5
petrolium  atau minyak pada kulit kering
6. menggunakan produk berbahan
Kerusakan lapisan kulit 3 5
ringan/alami dan hipoalergik pada kulit
sensitif Nyeri 3 5
7. menhindari produk berbahan dasar Kemerahan 3 5
alkohol pada kulit kering
Edukasi Hematoma 3 5
8. menganjurkan menggunakan pelembab Jaringan parut 3 5
(mis. Lotin, serum)
9. menganjurkan minum air yang cukup
10. menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
11. menganjurkan meningkat asupan buah
dan saur P: intervensi selesai
12. menganjurkan menghindari terpapar
suhu ektrime
13. menganjurkan menggunakan tabir surya
SPF minimal 30 saat berada diluar *Ket:
rumah
• Skor capaian : skor akhir setelah evaluasi kondisi pasien
4. Perawatan luka ( I.14564 )
Observasi
14. memonitor karakteristik luka (mis:
drainase,warna,ukuran,bau
15. memonitor tanda –tanda inveksi
Terapiutik
16. melepaskan balutan dan plester secara
perlahan
17. mecukur rambut di sekitar daerah luka,
jika perlu
18. membersihkan dengan cairan NACL
atau pembersih non toksik,sesuai
kebutuhan
19. Membersihkan jaringan nekrotik
20. memberika salep yang sesuai di kulit
/lesi, jika perlu
21. memasang balutan sesuai jenis luka

22. mempertahan kan teknik seteril saaat

perawatan luka
23. mengganti balutan sesuai jumlah eksudat
dan drainase
24. menjadwalkan perubahan posisi setiap
dua jam atau sesuai kondisi pasien
25. memberika diet dengan kalori 30-35
kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5
 g/kgBB/hari
26. memberikan suplemen vitamin dan
mineral (mis vitamin A,vitamin
C,Zinc,Asam amino),sesuai indikasi
27. memberikan terapi TENS(Stimulasi
syaraf transkutaneous), jika perlu
Edukasi
28. menjelaskan tandan dan gejala infeksi
29. mengnajurkan mengonsumsi makan
tinggi kalium dan protein
30. mengajarkan prosedur perawatan luka
secara mandiri
Kolaborasi
31.mengkolaborasi prosedur debridement(mis:
enzimatik biologis mekanis,autolotik), jika
perlu
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

2. Resiko infeksi berhubungan 3. Pencegahan infeksi (I.14539) S: -

dengan penyakit kronis Observasi
(diabetes melitus), 1. mengidentifikasi riwayat kesehatan dan
ketidaktahanan pertahanan riwayat alergi O:-
tubuh primer: kerusakan 2. mengidenentifikasi kontraindikasi
integritas kulit pemberian imunisasi
3. mengidntifikasi status imunisasi setiap
kunjungan ke pelayanan kesehatan A. Masalah teratasi
Terapeutik Indikator S ST
4. memberikan suntikan pada pada bayi
dibagian paha anterolateral A
5. mendokumentasikan informasi Demam 3 5
vaksinasi
6. menjdwalkan imunisasi pada interval Kemerahan 3 5
waktu yang tepat Nyeri 3 5
Edukasi
7. menjelaskan tujuan, manfaat, resiko Bengkak 3 5
 yang terjadi, jadwal dan efek samping
Kadar sel darah putih 3 5
8. menginformasikan imunisasi yang
diwajibkan pemerintah Cairan berbau busuk 3 5
9. menginformasikan imunisasi yang Sputum berwarna hijau 3 5
melindungiterhadap penyakit namun saat
ini tidak diwajibkan pemerintah
10.menginformasikan vaksinasi untuk
kejadian khusus
11. menginformasikan penundaan
pemberian imunisasi tidak berarti P: intervensi selesai
mengulang jadwal imunisasi kembali
menginformasikan penyedia layanan pekan
imunisasi nasional yang menyediakan
vaksin gratis
3. Distres spiritual Dukungan spiritual S: pasien menyatalkan di abaikan, merasa hidupnya tidak tenang
1. mengidentifikasi perasaan khawatir,
berhubungan dengan kesepian dan tidak keberdayian
menjelang ajal, 2. mengidentifikasi pandangan tentang
kejadian hidup yang hubungan antara spiritual dan kesehatan O:pasien mengatakan marah kepada tuhan, menolak berinteraksi dengan orang, tida
3. mengidentifikasi harapan dan pada literatur spiritual
tidak diharapkan kekuatan pasien
4. mengdentifikasi ketaatan dalam
berragama

Terapeutik : A: Masalah teratasi

5. memberikan kesempatan
Indikator SA ST
mengekspresikan perasaan tentang
penyakit dan kematian Perilaku marah pada 2 5
6. memberikan kesempatan tuhan
mengekspresikan dan meredakan marah
secara tepat yakinkah bahwa perawat
bersedia mendukung selama masa Verbilisasi perasaan asing 2 5
keridakberdayaan
7. menyediakan privasi dan waktu tenang
Perasaan takut 2 5
untuk aktivitasb spiritual
8. Mendisiskusikan keyakian tentang Verbilisasi perasaan di abaikan 2 5
makna hidup dan tujuan hidup, jika perlu
9. memfasilitasi melakukan kegiatran
ibadah. Kemampuan beribadah 2 5

Edukasi :
10. menganjurkan berinteraksi dengan
keluarga teman dan orang lain
11. mengannjurkan berpartisipasi dalam
kelompok pendukung
12. menganjurkan metode relaksasi
meditas, dan imajinasi terbimbing
P:intervensi selesai
Kolaborasi :
13. mengatur kunjungan dengan
rohaniawan