RS ISLAM AMIRA No RM :

Jl. KHA. Dahlan No. 17 Pancor Telp. (0376)21004

PENGKAJIAN AWAL MEDIS Nama :
RAWAT INAP ANAK
(Untuk usia 29 hari sampai dengan 18 tahun)
Tgl Lahir :

Tgl : Jam :
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT

a. Riwayat Penyakit Dahulu :

b. Riwayat penyakit dalam keluarga:

Hipertensi Diabetes Jantung Stroke Ginjal Asma Kejang Hati
Kanker TB Glaukoma PMS Perdarahan Lainnya ..
c. Riwayat pribadi/sosial/lingkungan :

d. Riwayat Pengobatan :

e. Riwayat Imunisasi : BCG Polio ................kali Hepatitis B...........kali DPT ............kali

Campak.kali Lainnya:

f. Riwayat Persalinan : Normal Vacum Forceps SC

Ditolong oleh : Dokter Bidan Lainnya:.......................................................
BB: .............g PB:..cm LK :cm
Keadaan saat lahir : Segera menangis Tidak segera menangis

g. Riwayat Nutrisi:
ASI : Eksklusif..... Bulan Durasi...........Bulan Frekuensi.. x/hari
Susu Formula : Sejak Usia...........Bulan Frekuensi.. x/hari
Bubur Susu : Sejak Usia...........Bulan Frekuensi.. x/hari
Nasi Tim : Sejak Usia...........Bulan Frekuensi.. x/hari
Makanan Dewasa : Sejak Usia...........Bulan Frekuensi.. x/hari
h. Riwayat Tumbuh Kembang : Menegakkan kepala: ......bulan Membalik badan: .......bulan
Duduk: bulan Merangkak: ........bulan Berdiri: ........bulan Berjalan: .......bulan
Bicara: ..... bulan
k. Riwayat Alergi : Tidak Ya, Obat . Makanan Lainnya
Reaksi : ....

l. Riwayat Operasi : Tidak Ya, Jenis & Kapan: ...........................................................

m. Riwayat Tranfusi : Tidak Ya, Reaksi Transfusi: Tidak Ya, reaksi yang timbul

3. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda Vital:
Keadaan Umum :
..................................................................................................................................................
 GCS : E............ M............ V............
Tekanan darah: mmHg Suhu : C
Nadi: ..............x/mnt, isi teratur: Tidak Ya
Respirasi:.............x/mnt Tipe:......................................................................................................................
Saturasi Oksigen : ...........% pada Udara Ruangan Sungkup Nasal Prong Lainnya...........
b. Pemeriksaan Umum:
Kepala : Normal Mikrosefali Makrosefali Lainnya: ............................................................
Rambut :
Warna : Hitam Seperti rambut jagung
Mudah dicabut : Ya Tidak
Mata : Palpebra : Normal Cekung Oedema
Konjungtiva pucat : Ya Tidak, Hiperemi : Ya Tidak Sekret: Ya
Tidak
Sklera Ikterik Ya Tidak, Pupil isokor : Ya Tidak
Reflek cahaya..............................................................
THT : Telinga........................... Hidung: .................... Tenggorokan: faring:
tonsil
Lidah.............................. Bibir..............................................
Leher : JVP................................ Pembesaran Kelenjar: Ya Tidak; ukuran........cm
Tunggal
Multipel Kaku Kuduk............................................. Lainnya......
Thoraks: Simetris Asimetris, Bentuk dada :
Cor : S1,S2..............................reguler/Ireguler Murmur...............................................
Lainnya ....................................................................................................................
Pulmo : Suara napas................................. Rales............................... Wheezing
Lainnya......................................................................................................................
Abdomen : Distensi Nyeri tekan, Lokasi...................................................................................
Meteorismus Peristaltik Turgor Asites
Hepar : .......................................................................................................................................
Lien : .......................................................................... Ginjal : ............................................
Massa : ..........................................................................
Ekstremitas : Hangat/Dingin Oedema ............................ CRT...........................................
Refleks Fisiologi Refleks Patologi
Lainnya...............................................................
Kulit : ......
Genitalia eksterna : .............
Status pubertas : Perempuan: Mammae Pubis
Laki-laki : Gonad Pubis
Status antropometri : BB/U : ...... TB/U atau PB/U : .............. BB/TB : ...........
4. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

5. DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH / DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Tanggal .. Jam
Dokter yang memeriksa

(......)