Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

FORM RM : 60/G-16
Nama

ASSESMENT AWAL MEDIS


GIGI DAN MULUT
Tgl :

Tgl.Lahir :
No RM

L/P

Jam:

ANAMNESA
1. Keluhan Utama:
2.

Riwayat Penyakit Sekarang:

3.

Riwayat Penyakit Dahulu


Hipertensi
Kencing Manis
Ginjal
TB Paru

4.

5.

6.

Jantung
Asthma
Stroke
Lain-lain..

Riwayat Pengobatan:
Nama Obat
..
..
..

Dosis
.
..
..

Riwayat Penyakit Keluarga:


Hipertensi
Kencing Manis

Jantung

Riwayat sosial:
Merokok

RIWAYAT ALERGI

Minum Alkohol
Tidak

Asthma

Hepatitis

Lamanya
.
.
.
Lain-lain ..

Lain-lain .

Ya Obat
: .. Gejala/ reaksi alergi:
Makanan : .. Gejala / reaksi alergi: .
Lain-lain : .. Gejala/ reaksi alergi:

PEMERIKSAAN GIGI:

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA KERJA/DIAGNOSA BANDING

RENCANA KERJA

TERAPI/ TINDAKAN

Nama dan Tanda Tangan DPJP

(.)

Anda mungkin juga menyukai