FORM RM : 60/G-16
Nama
Tgl.Lahir :
No RM
L/P
Jam:
ANAMNESA
1. Keluhan Utama:
2.
3.
4.
5.
6.
Jantung
Asthma
Stroke
Lain-lain..
Riwayat Pengobatan:
Nama Obat
..
..
..
Dosis
.
..
..
Jantung
Riwayat sosial:
Merokok
RIWAYAT ALERGI
Minum Alkohol
Tidak
Asthma
Hepatitis
Lamanya
.
.
.
Lain-lain ..
Lain-lain .
Ya Obat
: .. Gejala/ reaksi alergi:
Makanan : .. Gejala / reaksi alergi: .
Lain-lain : .. Gejala/ reaksi alergi:
PEMERIKSAAN GIGI:
RENCANA KERJA
TERAPI/ TINDAKAN
(.)