No.

RM :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :

(Tempelkan stiker pasien jika

Diagnosa : Rencana Operasi : :

TB / BB : Cm / Kg Tanggal : Jam :
Dokter Operator :

VERIFIKASI PRABEDAH :
Anamnesis (Subjektif) Berkas rekam medis terkait
Asesmen prabedah dan penandaan Luka Operasi
Informed consent bedah
Informed consent anestesi

Edukasi anestesi

Hasil lab yang sudah terverifikasi

Lab
Pemeriksaan Fisik (Objektif) Hb : HT: BT: CT:
Leukosit: Trombosit: HBSAG: HIV:
EKG :
Rontgen :
Lain-lain :

Darah / alat khusus yang diperlukan :

Diagnosa Prabedah

Obat-obat pasien yang dibawa :

Rencana Tindakan Pembedahan :
Estimasi Waktu Yang Dibutuhkan :