Jl. Jeruk Raya No.

15, Jagakarsa
Jakarta Selatan – 12620
Telp. (021) 727 0208, Fax. (021) 7866057

PERMOHONAN PEMINJAMAN REKAM MEDIS

Kepada Yth.
Kepala Unit Rekam Medis
di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Departemen/Divisi/Unit :
Jabatan :

Bermaksud untuk menjamin berkas rekam medis pasien untuk

keperluan………………………………… lama peminjaman …… hari.

Data berkas rekam medis pasien yang dipinjam

N No. MR Nama Pasien Keterangan

o

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian di ucapkan banyak terima
kasih.

Jakarta, …………………….

Dibuat Oleh Menyetujui

Pemohon Atasan Langsung Pemohon
(………………………) (…………………………)