SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur RS .........
Alamat :
KTP :
Atas Nama RS …………… dengan ini menyatakan bahwa berkaitan dengan proses
pengurusan Izin Operasional RS ……… di DPMPTSP Provinsi DKI Jakarta / Up. PMPTSP
Kota Administrasi Jakarta .................., menyatakan sanggup untuk memenuhi syarat-syarat
sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku, dan sanggup melakukan hal-hal
sebagai berikut :
1. Akan menyelesaikan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Gedung RS. ……... dalam jangka
waktu maksimal 2 (dua) tahun setelah Izin Operasional RS diterbitkan.
2. Sebelum Sertifikat Laik Fungsi (SLF) diterbitkan kami bertanggung jawab penuh
terhadap kehandalan bangunan gedung RS……………. dan menanggung semua
dampak hukum jika terjadi bencana yang sebabkan oleh ketidakhandalan bangunan
gedung tersebut.
3. Jika terbukti melanggar dan lalai terhadap butir 1 (satu) dan 2 (dua) diatas, serta jika
dikemudian hari hasil revisi PERDA No.1 Tahun 2014 menetapkan Lokasi RS saat
ini tidak sesuai peruntukan atau Zonasi, maka Izin Operasional RS yang telah kami
dapatkan, kami bersedia untuk dievaluasi dan dicabut sesuai ketentuan yang
berlaku.
Demikian Surat Pernayataan Kesanggupan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan kami
bersedia untuk dituntut di muka pengadilan dan bersedia menerima segala konsekuensi
apabila di kemudian hari kami melanggar isi pernyataan yang kami buat ini.

Jakarta, 2020
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000

Nama Jelas
Direktur RS…………………