PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN RANCABALI
Jalan Taman Unyil Kp. Barutunggul Ds. Alamendah Kode Pos: 40973

Nomor : 800/ /UPT/X/2017

Lampiran : -
Perihal : Permohonan penambahan pekerjaan pada pembangunan Puskesmas Rancabali
Kabupaten Bandung.

Kepada Yth,
Kepala UPTD Obat dan Perbekalan
kesehatan selaku pejabat pembuat
komitmen Pembangunan Puskesmas
Rancabali Dinas Kesehatan Kab.
Bandung.
Dengan hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan pembangunan Puskesmas Rancabali

Kabupaten Bandung, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk penambahan
beberapa item pekerjaan yang tujuannya agar fungsi bangunan lebih optimal, item
pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut.
1. Pembuatan Meja Dapur dari beton : 1 unit
2. Pembuatan Saluran air hujan / gravel dibagian depan bangunan baru
3. Pemasangan talang pvc dari atap bagian atas
4. Pelaburan/ pengecatan dinding ruangan dalam (bangunan baru)

Demikian surat permohonan ini kami buat agar pengerjaan tambahan tersebut dapat
dikerjakan bersama dengan waktu pekerjaan pokok yang tercantum dalam kontrak pemborong.
Rancabali, 27 Oktober 2017

Kepala UPT Yankes Kec Rancabali

Dahniar Bako,MKM
NIP : 19730408 199402 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN RANCABALI
Jalan Taman Unyil Kp. Barutunggul Ds. Alamendah Kode Pos: 40973

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /UPT/III/2017

Kepala UPT Pelayanan Kesehatan kecamatan Rancabali Kabupaten Bandung dengan ini
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Sigit Munandar,SE.
NRPTT : 873.06.01.017
Jabatan : Akuntan UPT Yankes Kec Rancabali
Alamat : Kp. Ciloa No.61 Rt.02/Rw.06 Ds.Panyocokan Kec.Ciwidey Kabupaten
Bandung

Bahwa yang bersangkutan adalah benar-benar tenaga Akuntan UPT Yankes Kec Rancabali sejak
bulan Januari tahun 2016 sampai dengan sekarang, dan tidak menempati rumah dinas serta menyewa
di rumah penduduk sesuai alamat tersebut diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesunggguhnya, untuk dipergunakan
sebagaimana semestinya.

Dikeluarkan di : Rancabali
Pada tanggal : 3 Maret 2017

Kepala UPT Yankes Rancabali

Dahniar Bako,MKM
NIP: 19730408 199402 2 002
 PERJANJIAN KONTRAK RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : .......................
Umur : ....... tahun
Alamat : Kp. Ciloa No.61 Rt.02/Rw.06 Ds.Panyocokan Kec.Ciwidey Kabupaten Bandung
Selanjutnya di sebut pihak pertama

Nama : Sigit Munandar,SE.

Umur : 23 Tahun
Alamat : Kp. Ciloa No.61 Rt.02/Rw.06 Ds.Panyocokan Kec.Ciwidey Kabupaten Bandung
Selanjutnya di sebut sebagai pihak kedua

Pihak pertama menyewakan sebuah rumah, terletak di Kp. Ciloa No.61 Rt.02/Rw.06 Ds.Panyocokan
Kec.Ciwidey Kabupaten Bandung selama 12 bulan terhitung mulai 1 Februari 2017 sampai 31
Januari 2017.
Dengan ketentuan pihak ke dua merawat dengan baik, tidak akan merubah bangunan kecuali
untuk memperindah bangunan. Pihak kedua berkewajiban membayar tagihan listrik serta
memindahkan kembali instalasinya sampai dengan bulan terakhirnya masa kontrak.
Tiga bulan sebelum berakhir, pihak pertama akan datang untuk menawarkan apakah
perjanjian kontrak akan diperpanjang atau tidak. Bila diperpanjang, maka satu bulan sebelum
berakhir pihak kedua memperbolehkan pihak pertama untuk menawarkan kepada orang lain untuk
melihat keadaan rumah tersebut.
Pihak kedua harus membayar uang kontrak atas rumah untuk masa kontrak tersebut di atas
sebesar Rp. 6.000.000,00 (empat juta tujuh ratus ribu rupiah).
Dengan demikian perjanjian ini dibuat oleh kedua belah pihak dalam keadaan sadar dan tanpa
ada tekanan pihak manapun.

Ciwidey, Maret 2017

Pihak pertama Pihak kedua

( ) (Sigit Munandar,SE)

Saksi II Saksi I
Kepala Desa Panyocokan Kepala UPT Yankes Kec Rancabali

( ) ( )