APOTEK RIDO FARMA

Kampung Ridogalih Desa Tanjunglaya Kec. Cikancung Kab. Bandung

Kepada
Yth. Dinas PUTR Kabupaten Bandung
Di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 Pemohon
a. Nama pemohon : Hj. Rista Norista
b. Jabatan pemohon : Pemilik

Berdasarkan Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Nomor: 0054/SPPKFBG-ACC/SLF/2019 tanggal 27 Desember 2019 dengan ini
mengajukan permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.

untuk dan atas nama

 Pemilik
a. Nama pemilik/instansi atau perusahaan : Apotek Rido Farma
b. Alamat kantor : Jalan Ridogalih Desa Tanjunglaya
Kec. Cikancung Kab. Bandung
Nomor telepon : 089530699245
Nomor facsimile :-
e-mail :-

untuk

1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama : Apotek
b. Fungsi tambahan : Apotek
c. Jenis bangunan gedung : Apotek
d. Nama bangunan gedung : Apotek Rido Farma
e. Nomor pendaftaran bangunan
gedung :
f. Luas : 34,00 m² (Lt. Bawah)
g. Nomor IMB : 644/74/221/DPMPTSP

2. Lokasi bangunan gedung

a. Kampung : Ridogalih
b. Desa : Tanjunglaya
c. Kecamatan : Cikancung
 APOTEK RIDO FARMA
Kampung Ridogalih Desa Tanjunglaya Kec. Cikancung Kab. Bandung

d. Kabupaten/ Kota : Kab. Bandung

e. Provinsi : Jawa Barat
f. Alamat lokasi terletak di :Jalan Babakan RT/RW 001/009

3. Lampiran permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsibangunan gedung ini

a. Fotokopi dokumen Izin Mendirikan Bangunan (IMB) gedung termasuk
lampirannya
b. As-built drawing
c. Rekomendasi hasil pemeriksaan oleh instansi terkait
d. Dokumen Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung
e. Dokumen teknis lainnya

Demikian permohonan Penerbitan Serifikat Laik Fungsi /Perpanjangan Sertifikat

Laik Fungsi* bangunan gedung ini kami ajukan untuk dapat diproses
sebagaimana ketentuan yang berlaku.

Bandung, 27 Desember 2019

APOTEK RIDO FARMA

Hj.Rista Norista
Pemilik