SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor surat pernyataan : 347/SPI/XII/2019

Tanggal : 05-12-2019
Pada hari ini, Kamis tanggal lima bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas yang bertanda
tangan dibawah ini .

Penyedia jasa/pengawasan/MK/instansi teknis pembina penyelengaraan bangunan gedung *

A.Nama penanggung jawab : Muhammad Ridwan ,S.T

B.Nama perusahaan/instansi teknis : PT.Sinergi Properti Indonesia

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada

1. Bangunan gedung

A. Fungsi utama : Rumah Tinggal

B. Fungsi tambahan :-
C. Jenis bangunan gedung : Rumah Tapak Type 36m2 Subsidi
D. Nama bangunan gedung : KAHURIPAN RESIDENCE
E. Nama pendaftaran bangunan gedung :-

2. Lokasi bangunan gedung

A. Kampung :-
B. Kelurahan/desa : Bagan Pete
C. Kecamatan : Alam Barajo
D. Kabupaten/kota : Kota Jambi
E. Provinsi : JAMBI
F. Alamat lokasi terletak : Jl. Penerangan Lrg. Masjid Hidayatullah
RT. 19
G. Blok/no : A 34

3. Permohonan

A. Penerbitan seterfikat laik fungsi : Nomor .................. Tanggal........................

B. Perpanjangan seterfikat laik fungsi : Nomor .................. Tanggal........................

Dengan ini menyatakan bahwa

1.Persyaratan Administratif : Lengkap

2.Persyaratan teknis
A. Fungsi Bangunan Gedung : Layak
B. Peruntukkan :-
C. Tata Bangunan :-
D. Kelaikan fungsi bangunan gedung dinyatakan : Layak fungsi seluruhnya

JL. TP. Sriwijaya No. 07 Beliung - Alam Barajo JAMBI

Telp. (0741)3073141, email : sinergiproperti2016@gmail.com , http://www.sinergiproperti.com
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap daftar simak pemeriksaan fungsi bangunan
gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/pengguna
yang mengubah system dan/atau spefikasi teknis, Atau gangguan penyebab lainnya yang dibuktikan
kemudian

Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan seterfikat

laik fungsi bangunan gedung.

Demikian Surat Pernyataan Ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan Profesional.

Jambi, 05-12-2019
Penyedia jasa pengawasan/MK
Selaku Penanggung Jawab

(Muhammad Ridwan,S.T.)

Disetujui,
PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
Dina (Instansi Teknis Pembina penyelenggaraan bangunan Gedung)

DIKOSONGKAN

.........................................................................
NIP................................................................

Keterangan:
*) Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai,jika pengisian secara manual.jika menggunakan
software,yang tidak pilih dihapus

JL. TP. Sriwijaya No. 07 Beliung - Alam Barajo JAMBI

Telp. (0741)3073141, email : sinergiproperti2016@gmail.com , http://www.sinergiproperti.com
JL. TP. Sriwijaya No. 07 Beliung - Alam Barajo JAMBI
Telp. (0741)3073141, email : sinergiproperti2016@gmail.com , http://www.sinergiproperti.com