PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS PEKERJAAN UMUM, PERUMAHAN

DAN KAWASAN PERMUKIMAN
Jalan Panembahan Senopati, Palbapang, Bantul 55713  367310
Website: pu.bantulkab.go.id ; email : dinas.pupkp@bantulkab.go.id

Nama :
Tanggal :
No.Tlp/HP :
Formulir
PERSYARATAN ADMINISTRASI PERMOHONAN SLF
BANGUNAN GEDUNG SEDERHANA
N DOKUMEN ADA TIDAK KETERANGAN
O
1 Surat Permohonan di atas kop instansi atau
perusahaan bagi yang berbadan usaha yang
ditandatangani oleh Penanggung Jawab
Instansi/ Perusahaan (Materai 6000)
2 Surat Pernyataan Laik Fungsi Dari Pengkaji
Teknis Bersertifikat (SKA AT Bangunan
Gedung/Arsitek)
3 Daftar Simak Hasil Kajian Dari Pengkaji Teknis
Bersertifikat (SKA AT Bangunan
Gedung/Arsitek)
4 Fotokopi IMB
5 Surat Pernyataan Tidak Ada Perubahan Bentuk
dan Fungsi Dengan IMB Yang Sudah Disahkan
6 Surat Kuasa dan Fotokopi KTP yang
dikuasakan
7 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Pemohon
8 Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9 Fotokopi Akte Perusahaan Bagi Badan Usaha
10 Fotokopi Surat Bukti Status Hak Atas Tanah
11 Fotokopi Tanda Bukti Lunas PBB Tahun
Berjalan;
12 Fotokopi Surat Perjanjian Pemanfaatan atau
Penggunaan Tanah;
13 Site Plan
14 Denah 1: 100
15 Tampak Depan 1 : 100
16 Tampak Belakang 1 : 100
17 Tampak Samping Kanan 1 : 100
18 Tampak Samping Kiri 1 : 100
19 Potongan 1 1 : 100
20 Potongan 2 1 : 100
21 Rencana Pondasi + Detail 1 : 100
22 Rencana Sloof + Detail Penulangan 1 : 100
23 Rencana Kolom + Detail Penulangan 1 : 100
24 Rencana Balok + Detail Penulangan 1 : 100
25 Rencana Plat + Detail Penulangan 1 : 100
26 Rencana Atap + Detail
27 Rencana Sanitasi + Detail 1 : 100
28 Penulangan Tangga
29 Perhitungan Konstruksi Beton
30 Perhitungan Konstruksi Baja
CATATAN:

Pemeriksa

____________________________