LAMPIRAN 29

J. SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN RUMAH

Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah

Nomor : 500/SP-TAN/XII/2019
Tanggal : 06 Desember 2019
Lampiran : 16 Hal

Pada hari ini Kamis, tanggal Empat Belas bulan November tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, yang bertanda tangan di bawah ini:
□ Penyedia jasa Pengkaji Teknis/Penyedia jasa
Pengawas Konstruksi/Penyedia jasa Manajemen Konstruksi

Nama Perorangan/Perusahaan/Instansi : HARISTANG, ST

Bidang Keahlian : Ahli Madya Teknik
Bangunan Gedung
Nomor Sertifikat Keahlian/Badan
: 1040031
Usaha
Alamat : Jl. Lapawawoi Kr. Sigeri,
Kabupaten Bone, Provinsi
Sulawesi Selatan
Email : Haristan7878@gmail.com

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah pada:

1) Nama bangunan
2) Alamat bangunan
3) Posisi koordinat
: Perumahan Graha Mulia
: Jalan Pisang Baru
Kelurahan Jeppe, Kecamatan
Tanete Riattang Barat
: 4032’38.21” S, 120018’50.3” E

4) Fungsi bangunan : Rumah Hunian

(Tempat Tinggal)

5) Nama Blok : Blok F/29

6) Ketinggian bangunan :3m

7) Jumlah lantai bangunan : Lantai 1

8) Luas lantai bangunan : 36 m2
9) Luas tanah : 84 m2
Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari:
1) Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung;
2) Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. persyaratan peruntukan Bangunan Gedung;
ii. persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan
iii. persyaratan arsitektur Bangunan Gedung;
b. pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi:
i. persyaratan keselamatan;
ii. persyaratan kesehatan;
iii. persyaratan kenyamanan; dan
iv. persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan

dokumen dan pemeriksaan kondisi Bangunan Rumah sebagaimana termuat
dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan
oleh Pemilik Bangunan Rumah/Pengguna Bangunan Rumah terhadap
Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan
kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab

profesional sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2017 tentang Jasa Konstruksi.

Watampone, 06 Desember 2019

Penyedia Jasa Fisik

Penyedia jasa pengawasan/MK
Selaku Pihak Developer selaku penanggung jawab

PT AYUNI UTAMA JAYA

HARISTANG, ST
Tenaga Ahli
 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN
KELAIKAN FUNGSI
BANGUNAN RUMAH

Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah - √
(Fungsi Bangunan Gedung)
Pemanfaatan Setiap Ruang
b. - √
Dalam Bangunan Gedung
Pemanfaatan Ruang Luar Pada
c. Persil Bangunan Gedung - √

Pemeriksaan Persyaratan
d.
Intensitas Bangunan Gedung
Hasil
Pengukuran
1) Luas Lantai Dasar Bangunan 36 m2 √ Kondisi
Faktual: …
m2
2) Luas Total Lantai Bangunan √
36 m2
3) Jumlah Lantai Bangunan 1 Lantai √
4) Ketinggian Bangunan 3 meter √
5) Luas Daerah Hijau Dalam
√
Persil
6) Jarak Sempadan:
Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel
Kereta Api/Jalur Tegangan
Tinggi 40 % Fasilitas
Umum Perumahan
- Jalan √
- Sungai √
- Pantai √
- Danau √
- Rel Kereta Api √
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
- Jalur Tegangan Tinggi
7) Jarak Bangunan Gedung
Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan dengan
√ Rumah Deret
Batas Kiri
- Jarak Bangunan dengan
√ Rumah Deret
Batas Kanan
- Jarak Bangunan dengan
√ Rumah Deret
Batas Belakang
8) Jarak Antar Bangunan √ Batas ½ Batu Bata
Pemeriksaan Penampilan
e.
Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung - √ Box
2) Bentuk Denah Bangunan
- √ 6x6
Gedung
3) Tampak Bangunan - √ Minimalis Bersubdisi
□ Tidak Rusak
□ Rusak
4) Bentuk dan Penutup Atap Ringan
√ Atap Pelana
Bangunan Gedung □ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
5) Profil, Detail, dan Material Ringan List Campuran
√
Bangunan □ Rusak Plesteran
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Developer Tidak
6) Batas Fisik Atau Pagar Ringan
√ Menyediakan
Pekarangan □ Rusak
Falisitas Pagar
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
7) Kulit Atau Selubung
□ Rusak √
Bangunan
Ringan
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam
f.
Bangunan Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama -
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan Perlu Sedikit
2) Bidang-Bidang Dinding √
□ Rusak Pembenahan
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan Perlu Sedikit
3) Dinding-Dinding Penyekat √
□ Rusak Pembenahan
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
4) Pintu/Jendela √
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
5) Tinggi Ruang 2.75 m √
6) Tinggi Lantai Dasar 3.00 m √
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
7) Ruang Rongga Atap √
□ Rusak
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
8) Penutup Lantai Ringan √
□ Rusak
Sedang
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan Perlu Sedikit
9) Penutup Langit-Langit √
□ Rusak Pembenahan
Sedang
□ Rusak Berat
Pemeriksaan Keseimbangan,
g. Keserasian dan Keselarasan
Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peil) Pekarangan √
2) Ruang Terbuka Hijau 40 % dari
√
Pekarangan Perumahan
3) Pemanfaatan Ruang 40 % dari
√
Sempadan Bangunan Perumahan
4) Daerah Hijau Bangunan 40 % dari
Perumahan
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan 40 % dari
5) Tata Tanaman √
□ Rusak Perumahan
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan 40 % dari
6) Tata Perkerasan Pekarangan √
□ Rusak Perumahan
Sedang
□ Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan
Kendaraan
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Sirkulasi Ringan 40 % Fasum dari
√
Manusia □ Rusak Perumahan
Sedang
□ Rusak Berat
- Sirkulasi □ Tidak Rusak √
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Kendaraan □ Rusak
Ringan
□ Rusak √
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
8) Perabot Lansekap Ringan Di tanggung Oleh
(Landscape Furniture) □ Rusak User
Sedang
□ Rusak Berat
□ Tidak Rusak
□ Rusak
Ringan
9) Pencahayaan Ruang Luar □ Rusak
√
Bangunan Gedung Sedang
□ Rusak Berat

2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

Pemeriksaan Sistem Struktur
a.
Bangunan Gedung
1) Pondasi (Apabila
Dapat Diamati)
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Pengamatan
Ringan
Visual terhadap √
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi:
- Kesesuaian dengan
Sesuai dengan
Rencana Teknis dan √
desain Perumahan
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan √
Non
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material √
(Apabila
Diperlukan)
2) Kolom
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Pengamatan
Ringan
Visual terhadap √
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: 12/12
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan - √
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
… √
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material
… √
(Apabila
Diperlukan)

3) Balok Lantai
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Pengamatan
Ringan
Visual terhadap √ -
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi: 12/18
- Kesesuaian dengan
- √
Rencana Teknis dan
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
√
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material √
(Apabila
Diperlukan)
4) Rangka Atap
□ Tidak Rusak
□ Rusak
- Pengamatan
Ringan
Visual terhadap √
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi:3.75m
- Kesesuaian dengan
Rencana Teknis dan -
Gambar Terbangun
- Penggunaan
Peralatan
√ -
Non
Destruktif
- Pengujian
Kekuatan dan
Material √ -
(Apabila
Diperlukan)
Pemeriksaan Sistem Instalasi
b.
Listrik
□ Tidak Rusak Hasil
□ Rusak Pengetesan
1) Sumber Listrik Ringan √ dan
□ Rusak Pengujian
Sedang (Apabila
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
□ Rusak Berat Diperlukan):
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
2) Panel Listrik √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
3) Instalasi Listrik √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak Pengetesan
□ Rusak dan
Ringan Pengujian
4) Sistem Pembumian √
□ Rusak (Apabila
Sedang Diperlukan):
□ Rusak Berat …..

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Ventilasi Alami √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
□ Tidak Rusak Hasil
□ Rusak Pengetesan
2) Ventilasi Mekanik √
Ringan dan
□ Rusak Pengujian
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Sedang (Apabila
□ Rusak Berat Diperlukan):
…..
Pemeriksaan Sistem
b.
Pencahayaan
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Sistem Pencahayaan Alami √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
2) Sistem Pencahayaan Buatan √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Pemeriksaan Sistem Penyediaan
c.
Air Bersih/Minum
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Sumber Air Bersih/Minum √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Sumber Air Bersih/Minum √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
2) Sistem Distribusi Air □ Tidak Rusak Hasil
√
Bersih/Minum □ Rusak Pengetesan
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
Ringan dan
□ Rusak Pengujian
Sedang (Apabila
□ Rusak Berat Diperlukan):
…..
Hasil
Pengetesan
□ Baik dan
3) Kualitas Air Bersih/Minum □ Tidak Baik, √ Pengujian
yaitu … (Apabila
Diperlukan):
…..
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
d. Air Kotor dan/atau Air Limbah
(Black Water
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
1) Peralatan Saniter √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
2) Instalasi Inlet/Outlet √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
Ringan
3) Sistem Jaringan Pembuangan √ Pengujian
□ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
4) Sistem Penampungan Dan □ Tidak Rusak √ Hasil
Pengolahan □ Rusak Pengetesan
Ringan dan
□ Rusak Pengujian
Sedang (Apabila
□ Rusak Berat Diperlukan):
…..
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
e.
Kotoran dan Sampah
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
1) Penampungan Sementara Ringan
√ Pengujian
Dalam Persil □ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
f. √
Air Hujan (Grey Water)
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
□ Rusak
dan
1) Sistem Penangkap Air Hujan, Ringan
√ Pengujian
Termasuk Talang □ Rusak
(Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
Hasil
□ Tidak Rusak
Pengetesan
2) Sistem Penyaluran Air Hujan, □ Rusak
dan
Ringan
Termasuk Pipa Tegak Dan √ Pengujian
□ Rusak
Drainase Dalam Persil (Apabila
Sedang
Diperlukan):
□ Rusak Berat
…..
□ Tidak Rusak Hasil
3) Sistem Penampungan, □ Rusak Pengetesan
Pengolahan, Peresapan Ringan dan
√
Dan/Atau Pembuangan Air □ Rusak Pengujian
Hujan Sedang (Apabila
□ Rusak Berat Diperlukan):
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
…..
Pemeriksaan Penggunaan Bahan
g.
Bangunan Gedung
1) Bahan Bangunan yang Pengukuran
□ Tidak Ada
Mengandung Bahan √ Menggunakan
□ Ada, yaitu …
Berbahaya/Beracun Peralatan
2) Bahan Bangunan yang Pengukuran
□ Tidak Ada
Menyebabkan Efek Silau Dan √ Menggunakan
□ Ada, yaitu …
Pantulan Peralatan
4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN
Pemeriksaan Ruang Gerak
a.
Dalam Bangunan Gedung
1) Jumlah Pengguna atau Batas
3 orang √
Okupansi
Pemeriksaan Kondisi Udara
b.
Dalam Ruang
1) Temperatur Ruang √
2) Kelembaban Ruang √
Pemeriksaan Pandangan Dari
c.
dan Ke Dalam Bangunan Gedung
□ Tidak
1) Pandangan dari Dalam Ruang Mengganggu
√
ke Luar Bangunan □ Mengganggu,
yaitu …
□ Tidak
2) Pandangan dari Luar Mengganggu
√
Bangunan □ Mengganggu,
yaitu …
5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN
Pemeriksaan Sarana Hubungan
a. Horisontal
Antarruang/Antarbangunan
1) Kondisi Bukaan Pintu
Pengukuran Dimensi: …
√
Dimensi Arah
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
dan Arah Bukaan: …
Bukaan
□ Tidak Rusak
Pengamatan Visual □ Rusak
Ringan
terhadap √ -
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
Hasil
Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Kondisi Faktual Dengan dan
- √ Pengujian
Rencana Teknis Dan
(Apabila
Gambar Terbangun
Diperlukan):
…..
Pemeriksaan Kelengkapan
b. Prasarana dan Sarana Bangunan
Gedung
1) Toilet
Pengukuran
Dimensi Dimensi: …
Standar Rumah
Arah √ -
dan Arah Subsidi
Bukaan: …
Bukaan
□ Tidak Rusak
Pengamatan Visual □ Rusak
Ringan Standar Rumah
terhadap √ -
□ Rusak Subsidi
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan Standar Rumah
- √
Rencana Teknis Dan Subsidi
Gambar Terbangun
 Checklist
Kesesuaian
Kondisi Faktual
Hasil Dengan Rencana
Pengukuran Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Gambar
Faktual Terbangun
Tidak
Sesuai Sesuai,
yaitu ….
2) Tempat Sampah
Pengukuran
Dimensi: …
Dimensi
Arah √
dan Arah
Bukaan: …
Bukaan
□ Tidak Rusak
Pengamatan Visual □ Rusak
Ringan
terhadap √
□ Rusak
Kerusakan
Sedang
□ Rusak Berat
Hasil
Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
dan
Kondisi Faktual Dengan
- √ Pengujian
Rencana Teknis Dan
(Apabila
Gambar Terbangun
Diperlukan):
…..