PT.

INDAH KARYA (Persero)

Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1) Team Leader
a) Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b) Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1) Nama Bangunan :
2) Alamat Bangunan :
3) Posisi Koordinat :
4) Fungsi Bangunan :
5) Klasifikasi Kompleksitas :
6) Luas Tanah :
7) Luas Bangunan :
8) Lebar Bangunan :
9) Ketinggian bangunan :
10) Jumlah Lantai Bangunan :
11) Luas Lantai Bangunan :
12) Diameter Kubah Induk :
13) Diameter Kubah Anak :
14) Diameter Kubah Depan :
 15) Diameter Kubah Menara :
16) Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1) Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2) Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader
 PT. INDAH KARYA (Persero)
Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1) Team Leader
a) Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b) Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1) Nama Bangunan :
2) Alamat Bangunan :
3) Posisi Koordinat :
4) Fungsi Bangunan :
5) Klasifikasi Kompleksitas :
6) Luas Tanah :
7) Luas Bangunan :
8) Lebar Bangunan :
9) Ketinggian bangunan :
10) Jumlah Lantai Bangunan :
11) Luas Lantai Bangunan :
12) Diameter Kubah Induk :
13) Diameter Kubah Anak :
14) Diameter Kubah Depan :
 15) Diameter Kubah Menara :
16) Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1) Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2) Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader
 PT. INDAH KARYA (Persero)
Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1) Team Leader
a) Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b) Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1) Nama Bangunan :
2) Alamat Bangunan :
3) Posisi Koordinat :
4) Fungsi Bangunan :
5) Klasifikasi Kompleksitas :
6) Luas Tanah :
7) Luas Bangunan :
8) Lebar Bangunan :
9) Ketinggian bangunan :
10) Jumlah Lantai Bangunan :
11) Luas Lantai Bangunan :
12) Diameter Kubah Induk :
13) Diameter Kubah Anak :
14) Diameter Kubah Depan :
 15) Diameter Kubah Menara :
16) Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1) Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2) Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader
 PT. INDAH KARYA (Persero)
Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1. Team Leader
a. Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b. Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1. Nama Bangunan :
2. Alamat Bangunan :
3. Posisi Koordinat :
4. Fungsi Bangunan :
5. Klasifikasi Kompleksitas :
6. Luas Tanah :
7. Luas Bangunan :
8. Lebar Bangunan :
9. Ketinggian bangunan :
10. Jumlah Lantai Bangunan :
11. Luas Lantai Bangunan :
12. Diameter Kubah Induk :
13. Diameter Kubah Anak :
14. Diameter Kubah Depan :
 15. Diameter Kubah Menara :
16. Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2. Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader
 PT. INDAH KARYA (Persero)
Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1. Team Leader
a. Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b. Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1. Nama Bangunan :
2. Alamat Bangunan :
3. Posisi Koordinat :
4. Fungsi Bangunan :
5. Klasifikasi Kompleksitas :
6. Luas Tanah :
7. Luas Bangunan :
8. Lebar Bangunan :
9. Ketinggian bangunan :
10. Jumlah Lantai Bangunan :
11. Luas Lantai Bangunan :
12. Diameter Kubah Induk :
13. Diameter Kubah Anak :
14. Diameter Kubah Depan :
 15. Diameter Kubah Menara :
16. Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2. Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader
 PT. INDAH KARYA (Persero)
Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1. Team Leader
a. Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b. Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1. Nama Bangunan :
2. Alamat Bangunan :
3. Posisi Koordinat :
4. Fungsi Bangunan :
5. Klasifikasi Kompleksitas :
6. Luas Tanah :
7. Luas Bangunan :
8. Lebar Bangunan :
9. Ketinggian bangunan :
10. Jumlah Lantai Bangunan :
11. Luas Lantai Bangunan :
12. Diameter Kubah Induk :
13. Diameter Kubah Anak :
14. Diameter Kubah Depan :
 15. Diameter Kubah Menara :
16. Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2. Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader
 PT. INDAH KARYA (Persero)
Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1. Team Leader
a. Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b. Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1. Nama Bangunan :
2. Alamat Bangunan :
3. Posisi Koordinat :
4. Fungsi Bangunan :
5. Klasifikasi Kompleksitas :
6. Luas Tanah :
7. Luas Bangunan :
8. Lebar Bangunan :
9. Ketinggian bangunan :
10. Jumlah Lantai Bangunan :
11. Luas Lantai Bangunan :
12. Diameter Kubah Induk :
13. Diameter Kubah Anak :
14. Diameter Kubah Depan :
 15. Diameter Kubah Menara :
16. Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2. Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader
 PT. INDAH KARYA (Persero)
Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1. Team Leader
a. Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b. Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1. Nama Bangunan :
2. Alamat Bangunan :
3. Posisi Koordinat :
4. Fungsi Bangunan :
5. Klasifikasi Kompleksitas :
6. Luas Tanah :
7. Luas Bangunan :
8. Lebar Bangunan :
9. Ketinggian bangunan :
10. Jumlah Lantai Bangunan :
11. Luas Lantai Bangunan :
12. Diameter Kubah Induk :
13. Diameter Kubah Anak :
14. Diameter Kubah Depan :
 15. Diameter Kubah Menara :
16. Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2. Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader
 PT. INDAH KARYA (Persero)
Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1. Team Leader
a. Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b. Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1. Nama Bangunan :
2. Alamat Bangunan :
3. Posisi Koordinat :
4. Fungsi Bangunan :
5. Klasifikasi Kompleksitas :
6. Luas Tanah :
7. Luas Bangunan :
8. Lebar Bangunan :
9. Ketinggian bangunan :
10. Jumlah Lantai Bangunan :
11. Luas Lantai Bangunan :
12. Diameter Kubah Induk :
13. Diameter Kubah Anak :
14. Diameter Kubah Depan :
 15. Diameter Kubah Menara :
16. Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2. Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader
 PT. INDAH KARYA (Persero)
Consultant, Developer and Industry
MK PEMBANGUNAN INFRASTRUKTUR SARANA DAN PRASARANA UMUM DARURAT
PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor :
Tanggal : 12 April 2019
Lampiran : Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Pada hari ini, Tanggal Dua Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, yang bertanda tangan
dibawah ini :

Penyedia Jasa Pengkaji Teknis / Penyedia Jasa Kontruksi / Penyedia Jasa Manajemen Kontruksi /
Instansi Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah

Nama Perusahan / Instansi : PT. Indah Karya (Persero)

Alamat : Jl. Golf No.2A Arcamanik, Bandung. 40294. Indonesia
Telepon : (62-22) 7834093
Email : indahkarya@ptindahkarya.com
Pelaksana pemeriksa kelaikan fungsi bangunan gedung :

1. Team Leader
a. Nama Team Leader : Ir. Dindin Chaeruddin
b. Nomor Sertifikat Keahlian : 1.2.201.2.088.10.1044192

Telah melaksanakan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada :

1. Nama Bangunan :
2. Alamat Bangunan :
3. Posisi Koordinat :
4. Fungsi Bangunan :
5. Klasifikasi Kompleksitas :
6. Luas Tanah :
7. Luas Bangunan :
8. Lebar Bangunan :
9. Ketinggian bangunan :
10. Jumlah Lantai Bangunan :
11. Luas Lantai Bangunan :
12. Diameter Kubah Induk :
13. Diameter Kubah Anak :
14. Diameter Kubah Depan :
 15. Diameter Kubah Menara :
16. Daya Tampung Jamaah :

Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif bangunan gedung;

2. Pemeriksaan persyaratan teknis bangunan gedung, yaitu :
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi ;
 Persyaratan peruntukan bangunan gedung;
 Persyaratan intensitas bangunan gedung;
 Persyaratan arsitektur bangunan gedung; dan
 Persyaratan pengendalian dampak lingkungan.
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan bangunan gedung, meliputi :
 Persyaratan keselamatan;
 Persyaratan kesehatan;
 Persyaratan kenyamanan; dan
 Persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan
Gedung terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik atau pengguna
terhadap bangunan gedungatau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya pemilik atau pengguna bangunan gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai dengan ketentuan
dalam undang – Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang jasa Kontruksi.

Sumbawa, 12 April 2019

PT. INDAH KARYA (Persero)

Ir. Dindin Chaeruddin

Team Leader