CHECKLIST INSPEKSI JALUR EVAKUASI

Nama Inspektor : 1.

2.

3.

4.

5.

Tanggal, jam inspeksi :

Lokasi :

N Pernyataan Ya Tidak Keterangan

o. Terdapat peraturan keselamatan kerja yang
1. di tempel di tempat kerja
2. Safety sign di tempat kerja
3. Rambu rambu penggunaan APD
4. Perusahaan/tempat kerja menyedlakan APD
5. Pekerja menggunakan APD pada saat bekerja
6. Pemeriksaan kesehatan secara berkala
Memiliki ahli K3 Listrik (•syarat apabila
7. pekerja bekerja di tempat lebih dari 200
Terdapat
KVA) instalasi bagian aktif
8. yang terbuka/terkelupas
9. Penghalang bagian aktif terbuka
Pintu penghalang atau selungkup memiliki
10. tanda peringatan
Tanda peringatan pada pintu masuk ruang
11. kerja listrik
12. Terdapat desain instalasi listrik
13. Grounding sudah terinstal dengan baik
Pemeriksaan instalasi listrlk secara berkala
14. (1tahun sekali)
Pengujian instalasi listrik secara berkala (5
15. tahun sekali)
16. Terpasang instalasi penyalur petir
Panel terpasang dengan ketinggian minimal
17. 1,2 meter
18. Kesesuaian pewarnaan kabel
19. Kesesuaian selungkup
20. Tersedianya SOP setiap pekerjaan

Literatur :
 Checklist Panel Listrik serta Komponennya

-Panel MDP

Verifikasi
N
Item Verifikasi Memenuh Hasil Verifikasi
o Tidak memenuhi
i
A. Pemeriksaan visual tampak depan PHB
1 Lampu indicator pada Panel
Alat Ukur atau metering berupa
2 Ampere Meter, Volt Meter dan
lainnya pada panel
Nama/label dan nama perusahaan
3
instalatir pada pintu panel
4 Tanda bahaya pada pintu panel
Selector Switch dan kunci pintu
5
panel
Pemeriksaan visual tampak dalam PHB
Cover pelindung tegangan sentuh
1
langsung
Gambar single line diagram dan
2
kartu riwayat perawatan
Kabel bonding untuk pengaman
3
sentuh tidak langsung
4 Labeling
5 Kode warna kabel
6 Kebersihan panel
C. Pemeriksaan visual pada system terminasi
1 Busbar / penghantar
2 pengaman
3 Sepatu kabel
4 System pembumian
D. Pemeriksaan visual Daerah Kerja
Minimal 1 m area bebas untuk
1
kerja
2 Bebas buka pintu panel
3 Tidak terhalang
4 Pencahayaan
 Checklist Panel Listrik serta Komponennya

-Panel MDP

Verifikasi
N
Item Verifikasi Memenuh Hasil Verifikasi
o Tidak memenuhi
i
E. Pemeriksaan visual tampak depan PHB
1 Lampu indicator pada Panel
Alat Ukur atau metering berupa
2 Ampere Meter, Volt Meter dan
lainnya pada panel
Nama/label dan nama perusahaan
3
instalatir pada pintu panel
4 Tanda bahaya pada pintu panel
Selector Switch dan kunci pintu
5
panel
Pemeriksaan visual tampak dalam PHB
Cover pelindung tegangan sentuh
1
langsung
Gambar single line diagram dan
2
kartu riwayat perawatan
Kabel bonding untuk pengaman
3
sentuh tidak langsung
4 Labeling
5 Kode warna kabel
6 Kebersihan panel
G. Pemeriksaan visual pada system terminasi
1 Busbar / penghantar
2 pengaman
3 Sepatu kabel
4 System pembumian
H. Pemeriksaan visual Daerah Kerja
Minimal 1 m area bebas untuk
1
kerja
2 Bebas buka pintu panel
3 Tidak terhalang
4 Pencahayaan
 Grounding Pre-Functional Checklist

Project: Florida Marlin Ballpark

Date:
Tag:
Project # 09815-00
Location: Miami, Florida
E = Electrical
Comments
Item Ctr
Description N/
No. . Y N
A
Pre-Installation
1 Location and routing identified and documented
2 Equipment grounds are UL 83 compliment
3 Bonding is ASTM B8 or B1 as specified
Grounding Rods are 10ft long and UL 467
4
compliment
Installation
1 Grounding Rods installed
2 Grounding components marked appropriately
3 Grounding complete – service entrance
Grounding complete – lightning protection and
4
grounding around building
5 Grounding complete – all step down transformers
Grounding complete – all switchboards and
6
distribution panel boards
Grounding complete – communications service
7
entrance
8 Grounding complete – generator system
9 Grounding complete – piping system attachment
Ground connectors are irreversible compression or
10
exothermic weld type
11 Service grounds are permanently attached
12 Equipment grounds are permanently attached
Grounding conductors are terminated in own terminal
13
lug
Separate green wire grounding conductor for each
14
branch circuit to motor or fixed equipment connection
Separate green wire grounding conductor for each
15
branch circuit neutral
Green wire grounding conductors are terminated in
16
panelboard at green wire ground bus
Ductwork of fans serving flammable liquid storage
17
rooms or fume hoods are grounded
Lower end of exhaust ducts, vent stacks etc. which
18
pass through roof are bonded
Startup and Operation
1 Exothermic weeks, wire sizes 6 AWG and above
Ground rods driven 12nd below grade, exterior
2
connections
3 All grounding accessible for inspection
Ground resistance measured 5 ohms or less per
4
Specifications
5 Connections are exposed and visible for inspection
Contractor has completed preliminary execution of
6
Functional Performance Test
 CEKLIS PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH
RS. PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

STAN-
No. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR
1. Persediaan Air Tandon Belakang:
a. Tandon bawah >75%
b. Tandon atas >75%
4. Persediaan Air Tandon GMS
a. Tandon bawah >75%
b. Tandon atas >75%
c. Filter air Baik Baik Rusak
5. Fungsi Pompa Air Belakang: Baik Baik Rusak
a. Pompa Bawah Tanah Baik Baik Rusak
b. Pompa atas Baik Baik Rusak
c. Kelistrikan Pompa Baik Baik Rusak
6. Fungsi Pompa Air GMS Baik Baik Rusak
a. Pompa Bawah Tanah Baik Baik Rusak
b. Pompa atas Baik Baik Rusak
c. Kelistrikan Pompa Baik Baik Rusak
7. Pengurasan Bak Tandon Air
Belakang
a. Bak Tandon Air Belakang Bersih Kotor
Bersih
(Bawah)
b. Bak Tandon Air Belakang Bersih Kotor
Bersih
(Atas)
8. Pengurasan Bak Air Tandon Air GMS Bersih Bersih Kotor
a. Bak Tandon Air GMS Bersih Kotor
Bersih
(Bawah)
b. Bak Tandon Air GMS (Atas) Bersih Bersih Kotor

Catatan:

Mengetahui Tanggal :
Kepala IPSRS Petugas :

Sutejo, S.Kom
 CEKLIS PEMELIHARAAN INSTALASI AIR BERSIH
RS. PANTI WILASA CITARUM SEMARANG

STAN-
No. ITEM KONDISI SAAT INI KETERANGAN
DAR
1. Persediaan Air Tandon Belakang:
c. Tandon bawah >75%
d. Tandon atas >75%
4. Persediaan Air Tandon GMS
d. Tandon bawah >75%
e. Tandon atas >75%
f. Filter air Baik Baik Rusak
5. Fungsi Pompa Air Belakang: Baik Baik Rusak
d. Pompa Bawah Tanah Baik Baik Rusak
e. Pompa atas Baik Baik Rusak
f. Kelistrikan Pompa Baik Baik Rusak
6. Fungsi Pompa Air GMS Baik Baik Rusak
d. Pompa Bawah Tanah Baik Baik Rusak
e. Pompa atas Baik Baik Rusak
f. Kelistrikan Pompa Baik Baik Rusak
7. Pengurasan Bak Tandon Air
Belakang
c. Bak Tandon Air Belakang Bersih Kotor
Bersih
(Bawah)
d. Bak Tandon Air Belakang Bersih Kotor
Bersih
(Atas)
8. Pengurasan Bak Air Tandon Air GMS Bersih Bersih Kotor
c. Bak Tandon Air GMS Bersih Kotor
Bersih
(Bawah)
d. Bak Tandon Air GMS (Atas) Bersih Bersih Kotor

Catatan:

Mengetahui Tanggal :
Kepala IPSRS Petugas :

Sutejo, S.Kom
 RHI Daily Vessel Inspection Checklist
And Maintenance Log

To be completed daily
Place a  to indicate that the item is present and in good working condition.
Place a × to indicate that the item is either not present or in a state of disrepair.
Any damaged or missing items must be noted in the space provided, along with actions
required to correct the deficiency. Report damage/deficiencies to supervisor.

Start Date of Patrol: Vessel and Licence:

End Date of Patrol: Mate/Coxswain:

Item T W T F S S M
Floatation Device Per Person
Tube Pressure
Batteries
Electrical Connections
Oil Levels
Fuel Levels
Tow Assembly
Cage
Antennas
Capsize Reversal System
Personal Recovery Line
Knife
Radio Test
Gps
Radar
Sounder
Navigation Lights
Strobe
Instrument/Gauge Lights
Bilge Pump
Horn
Steering
 MANNAI CORPORATION
MANNAI TRADING CO. WLL
PREVENTIVE MAINTENANCE CHECKLIST

Work Order No. : Document No. :

Equipment Name : CHILLER System :

Asset Tag No : Schedule Date :

Location : Frequency :

Consumables Used :

Spare Parts Consumed :

Tools Required :
Safety Instructions :

Duration
S.N. DESCRIPTION Frequency
(minutes)

Prior to start the work, the worker needs to comply with safety
1 Guidelines. Monthly

2 Check oil reservoir level. Monthly

3 Check the oil pressure and lubricating system. Monthly

4 Conduct refrigerant leak test. Rectify leak and notify / record. Monthly

5 Check crankcase heater operating status and temperature range. Monthly

6 Check the cooling system. Monthly

7 Check and record chiller operating pressure and temperature. Monthly

Check and record abnormal sound, vibration, and defect of the

8 equipment. Monthly

9 Maintain a log of chiller operating hours. Monthly

10 Check the metering device for proper function. Monthly

11 Review the function of over-operating chillers. Monthly

12 Check and Inspect fins of condenser coils in air-cooled chiller. Monthly

13 Check piping and valves for leaks, tightens as necessary. Monthly

Politeknik perkapalan negeri Surabaya safety checklist form pesawat uap bejana tekan