LAPORAN

SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

(SLF)
Ruang Istirahat

NAMA PEMILIK : PT GUDANG GARAM

ALAMAT : Winangun Satu Malalayang
BANGUNAN
FUNGSI : Ruang Istiahat 02B
KOORDINAT : 1.445379 124.839359
 BAB I
Pendahuluan
Bangunan gedung sebagai tempat manusia dalam melakukan melakukan banyak kegiatannya
mempunyai peran yang sangat penting dalam pembentukan watak, perwujudan produktifitas,serta jati
diri.selain itu juga bangunan gedung berfungsi sebagai tempat manusia melakukan kegiatannya,baik
untuk hunian atau tempat tinggal,keagamaan,usaha,sosial,budaya maupun kegiatan khusus.
Dalam menjamin kelangsungan dan peningkatan kehidupan serta penghidupan penghuninya
serta mewujudkan bangunan gedung yang fungsional, andal,serta seimbang,serasi dan selaras dengan
lingkunganya,perlu adanya peraturan yang menjamin kelayakan bangunan gedung,terlebih banguna
tersebut bersifat public yang mana melibatkan banyak orang didalamnya,sehinga kelaikan fungsi
bangunan sangat penting untuk menghindarkan dari hal-hal yang tidak diinginkan.
Bagian ini menyajikan informasi semua hal terkait dengan kegiatan yang akan dilaksanakan
sehubungan dengan permohonan permintaan Sertifikal Laik Fungsi Bangunan Penyimpanan barang,
Buku laporan ini berisi hasil pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan,merupakan suatu kelengkapan
penjelasan terkait daftar simak uji laik fungsi untuk aspek administrasi dan teknis. Hasil berupa
pengamatan/visual/audit,untuk kelengkapan penjelasan hal ini dimaksud untuk
mempeluas,memperjelas dan merinci terkait dengan output/keluaran
 BAB II
Deskripsi Penyusunan Laporan
2.1 Pengertian SLF

Kelaikan fungsi adalah suatu kondisi bangunan gedung yang memenuhi persyaratan administratif
dan persyaratan teknis sesuai dengan fungsi bangunan gedung yang ditetapkan.

Sertipikat Laik Fungsi Bangunan Gedung adalah sertifikat yang diterbitkan oleh pemerintah
daerah kecuali untuk bangunan gedung fungsi khusus oleh Pemerintah untuk menyatakan
kelaikan fungsi suatu bangunan gedung baik secara administratif maupun teknis , sebelum
pemanfaatannya.

2.2 Deskripsi Object

Klasifikasi bangunan permanen dengan fungsi sebagai Bangunan Ruang istirahat adalah
ruang di mana karyawan perusahaan dapat pergi untuk bersantai, makan, dan berinteraksi
dengan karyawan lain dari perusahaan itu.
Ini adalah ruang yang terpisah dan terlepas dari Bangunan Gesung-gedung yng lawan pada
Kawasan pergudangan PT. Gudang Garam.. Oleh karena itu dubutuhkan bangunan yang
baik dan layak yang meliputi aspek keselamatan,
ketentraman,kenyamanan,kemudahan, sarana prasarana dalam bentuk struktur,konstruksi
dan tata ruangnya.
2.3 Maksud dan tujuan
Maksud ialah untuk melakukan pemeriksaan kelaiakan bangunan gedung yang mencakup
peryaratan administrasi dan teknis
Tujuan
Terlaksananya pemeriksaan kelaikan bangunan gedung,pengamatan visual ditinjau dari persyartan
administrasi teknis
Teridikasinya tingkat kelaikan dan rekomnedasi upaya perbaikan dan dalam rangka penerbitan
Sertifikat Laik Fungsi
Terciptanya bangunan gedung yang layak sesuai yang diamanatkan dalam UU no 28 tahun 2002
tentang bangunan gedung dan sesuai dengan peraturan pelaksanaannya PP no36 tahun 2005 di
daerah.
2.4. Dasar Hukum
1. UU no 28 tahun 2002 tentang bagunan gedung
2. PP no 36 tahun 2005 tentang pelaksanaan UU no 28 tahun 2005 tentang bangunan gedung
3. Permen PU no 24/PRT/M/2008 tentang pedoman teknis pemeliharan dan perawatan bangunan
gedung.
4. Permen PU no 25/PRT/2007 tentang pedoman Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
5. Permen PUPR no 11/PRT/M/2018 tentang tim ahli bangunan pengkaji teknis dan penilik
bangunan
6. Permen PUPR no 19/PRT/M/2018 tentang penyelenggaraan ijin mendirikan bangunan dan
sertifikat laik fungsi bangunan.

1. Kegiatan yang dilaksanakan

a. Mempelajari dan menggunakan model teknis pemeriksaan kelaikan
bangunan gedung dan melakukan penyesuaian terhadap aspek teknis
seperti yang diamanatkan dalam permen PU no 29/PRT/M/2006
b. Penyedia jasa agar membuat formulir untuk pengecekan komponen
bangunan sekurang2nya berisi :
1. Data umum bangunan
a. Lokasi/alamat
b. Fungsi
c. Luas dan jumlah lantai
d. Pemilik
2. Data struktur
a. Tatacara perencanaan tahan gempa untuk rumah dan gedung SNI
1762;2012
b. SNI 1727;2013 Beban minimum untuk perancangan bangunan gedung
dan struktur lain
c. Tata cara perhitungan struktur beton untuk bangunan gedung SNI
2847;2013
3. Data utilitas
a. Permen PU 26/PRT/2008 (perencana arsitektur dan elektrikal)
b. Permen PU no 26?PRT/2008 tentang persyaratan teknis sistim proteksi
kebakaran pada bangunan gedung dan lingkungan
c. Undang-undang RI no 13 tahun 2003 tentang ketenaga kerjaan

Secara umum pemeriksaan kelaikan bangunan gedung dilakukan dengan cara pengamatan visual
kondisi fisik bangunan terhadap komponen arsitektur,struktur,utilitas dan pemenuhan fasilitas.
A. Arsitektur
1. Menyiapkan gambar arsitektur yang diperlukan
2. Menyiapkan formulir isian data lapangan
3. Periksa kondisi fisik komponen arsitektur sesuai dengan formulir yang dibuat.
B.Struktur
1. Menyiapkan gambar-gambar struktur yang diperlukan
2. Menyiapkan formulir isian lapangan
3. Periksa dan catat kondisi fisik komponen struktur
C.Utilitas
1. Menyiapkan gambar Utilitas gedung
2. Menyiapak formulir isian data lapangan
 3. Periksandan catat komponen utilitas yang ada baik didalam maupun diluar.
4. Menyiapkan gambar sarana dan prasarana kebakaran pada banguna gedung
5. Menyiapkan gambar sarana aksesbilitas penyandang cacat
4. Batasan Kegiatan
• Bangunan Gedung Pelayanan Umum
• Pemeriksaan dilakukan dengan cara pengamatan visual terhadap komponen arsitektur,struktur
dan utilitas

BAB III
Pelaksanaan Kegiatan
3.1. Deskripsi Object
a. Data umum bangunan

1 Nama Pemilik : PT.GUDANG GARAM (HARIJANTO IR)

2 Nomor KTP : 3603171504630008
3 Nomor sertifikat : SHM NO 468 dam SHM NO 469
4 Luas Tanah : 21.150 M²
5 Alamat bangunan : Winangun Satu Kec Malalayang
6 Koordinat Lokasi : 1.445379 124.839359
7 Fungsi Bangunan : Ruang Istirahat
8 Luas Bangunan : 60,39 m2
9 Jumlah Lantai : 1 LANTAI
10 Ketinggian Bangunan : 3 M
12 Tahun Pembangunan :

3.2 Administrasi
Bangunan ini berdiri diatas tanah Sertifikat
1. HGB NO 468 tanggal 10 Mei 2021 Atas Nama PT. PERUSAHAAN ROKOK TJAP
GUDANG GARAM Tbk Disingkat PT GUDANG GARAM Tbk
2. HGB NO 469 tanggal 10 Mei 2021 Atas Nama PT. PERUSAHAAN ROKOK TJAP
GUDANG GARAM Tbk Disingkat PT GUDANG GARAM Tbk
3.2 Teknis
Pemeriksaaan kesesuaian data actual terakhir
• Dokumen perencanaan arsitektur terlampir
• Dokumen perencanaan struktur terlampir
• Dokumen perencanaan mekanikal elektrikal/utilitas terlampir
Pengujian dimaksud pada persyaratan ini dilakuksanakan sesuai teknis dan tata pemeriksaan
kelaikan fungsi bangunan gedung adalah sebagai berikut:
A. TATA BANGUNAN DAN LINGKUNGAN
1. Peruntukan Lokasi : pada koordinat 1.445379 124.839359 peruntukan Kawasan
sesuai denga Perda No 1 Tahun 2014 Kota manado Yaitu Pergudangan dan Industri
2. Garis sempadan bangunan Pada Jl. Sam Ratulangi 20 As Jalan
3. Koefisien daerah hijau Sesuai dengan perda kota manado sebesar minimal 20 % dari
luas lahan
4. Wujud arsitektur telah memenuhi ketentuan yang ditetapkan dalam peraturan
bangunan gedung.
B. KELENGKAPAN SARANA
1. Sarana penyediaan air Bersih : Sumber air : BOR
2. Sarana Ruang terbuka hijau dan taman
Sarana ruang terbuka hijau dan taman untuk Bangunan Gudang/Penyimpanan Barang
sudah memenuhi persyaratan min 20 % dari total luas lahan
3. Sarana Limbah /air Kotor :
Septiktank
Bak Kontrol
4. Utilitas Bangunan
a. Air Bersih :perpipaan,system instalasi,perlengkapan sebagai sumber dan saran ini
dalam keadaan baik,beroperasi dan terawat.
b. Air Kotor
Pembuangan air kotor yang berasal dari kamar mandi,dan dari seluruh ruang dialirkan
Bak Kontrol kemudian di alirkan ke saluran Air /drainase kota Sambungan terpasang
baik,terawat,tidak aus,fungsional.
c. Pembuangan sampah
Proses pembuangan sampah adalah sampah yang terpilah dari setiap Lantai dimana
sampah organic dan sampah yang bias didaur ulang ditempatkan pada tempat yang
terpisah.
d. Saluran air hujan
Air hujan pada atap disalurkan melalui pipa yang terinstalasi dengan baik dan
disalurkan ke saluran roil kota.
e. Intalasi listrik
Tersedianya panel untuk mengontrol aktifitas kelistrikan dan tersedianya sumber
alternative baik UPS mauput Genset yang berfungsi dengan baik dan telah sesuai
standar
f. Penghawaan dan pengkondisian udara
Penghawaan dan pengkondisian udara telah sesuia dengan dibuat desain banyak
jendela dan bukaan penghawaan alami
C. STRUKTUR DAN KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Sub Struktur
Jenis pondasi : Foot Plat dan Batu kali
2. Struktur Atas
Sebagaimana dokumen perencanaan struktur dan arsitektur ,bentuk struktur dan
konstruksi adalah struktur yang terdiri dari atas elemen-elemen linier balok dan kolom
dengan sambungan kaku (sesuai dengan gambar perencanaan struktur untuk
penulangan) yang dapat mencegah rotasi relative diantara elemen struktur.kekakuan
struktur terletak pada sambungan kaku (rigid Connection) kolom sesuai unsur vertical
yang menerima beban dan gaya.perikatan unsur-unsur ini berbentuk pola grid persegi
grid serupa juga diketerpaduan rangka spasial yang bergantung pada kekuatan kolom
dan balok,maka tinggi ke lantai dan jarak antara kolom menjadi penentu pertimbangan
rancangan.
D. BAHAN BANGUNAN
1. Bahan Penutup Lantai
Bahan yang digunakan adalah Beton bertulang dan keramik, kondisi Lantai di
Bangunan ini dalam kondisi baik
2. Bahan penutup dinding
Bahan dinding yang digunakan pada Bangunan ini adalah sebagian besar berupa beton
Batu Bata plesteran acian.
Berdasarkan pemeriksanaan kondisi dari bahan penutup dinding pada bangunan
Bangunan ini sangat bagus dan rapih.
3. Bahan penutup atap
Bangunan Bangunan ini mempunyai atap yang berbahan Spandek
4. Bahan Pintu
Kusen Pintu Km/Wc terbuat dari Aluminium
Pintu dari PVC
Secara visual kosen pintu dan jendela dalam bangunan Bangunan ini baik.
5. Bahan Struktur dan konstruksi
Bahan struktur yang digunakan dibangunan ini ada struktur beton bertulang dengan
konstruksi 1 lantai yang terdiri dari material yang telah melewati tahap pengujian sesuai
dengan standart.
 E. VISUALISASI LAPORAN
Tahap akhir dalam penyelesaian pembuatan permohonan SLF ini adalah pembuatan laporan
yang berisi hasil pemeriksaan bangunan ini yang dilakukan oleh : ABRAHAM P.
MEWENGKANG,SST Tenaga Ahli Bangunan Gedung.

Dalam pelaporan diurutkan dari latar belakang, maksud dan tujun,hingga kesimpulan dan
rekomendasi untuk pihak Bangunan Gudang/ Penyimpanan Barang agar dapat dilihat dan
dimengerti sesuai dengan pengamatan dan pengujian lapangan desertai dengan hasil
pemeriksaan dan pengamatan serta dokumentasi lapangan.

BAB IV Kesimpulan

Berdasarkan hasil pembahasan pemeriksaan bangunan gedung dari persyaratan administrasi dan
persyaratan teknis dapat disimpulkan untuk masing-masing teknis Arsitektur,Teknis Struktur,Teknis
Plumbing,Teknis Mekanikal serta teknis Tata ruang sebagai berikut:
• Teknis Arsitektur
Secara keseluruhan pemeriksaan aspek arsitektur telah sesuai dan memenuhi syarat
Catatan penataan ruang hendaknya mengacu ke pedoman pembnguan Bangunan Gudang/
Penyimpanan Barang
• Teknis Struktur
Kondisi bangunan telah dilakukan pemeriksaan bangunan dalam kondisi baik.
Evaluasi dan pemeriksaan bangunan
Tidak ditemukan tanda-tanda penurunan seperti retak pada dinding dan balok
Tidak ada selisih kemiringan bangunan
Tidak ada kerusakan bagian-bagian struktur bangunan atau non struktur
• Teknis Mekanikal elektikal dan plumbing
Pemeriksaan aspek kelistrikan pada bangunan ini berfungsi dengan baik
Pemeriksaan aspek plumbing bangunan ini memenuhi peryaratan .sistim pembuangan kotoran
dan sampah diatur berdasarkan pengolahan dengan kapasitas yang memadai.
. Lampiran
1. Daftar Simak Pengamatan Visual
2. Dokumentasi berupa Fotofoto bangunan
 Daftar SIMAK Pengamatan Visual

1. Daftar SIMAK
a. Identitas Pemilik
Identitas pemilik ada Tidak ada
KTP √
HARIJANTO,IR
3603171504630008

b. Kondisi Bangunan Gedung (secara umum)

No Kondisi Bangunan Ya Tidak
1 Miring/ Deformasi √
2 Terdapat kerusakan √
a. rusak ringan
b. rusak sedang
c. rusak berat
3 Bangunan dimanfaatkan √
4 Bangunan terawat dengan baik √

a. Kesesuaian dengan KRK (Aturan Tata Ruang) 1)

Fungsi Bangunan Gedung

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Dan Gambar Terbangun
Hasil: Peruntukan Pergudangan dan √ Sesuai Tidak Sesuai
Industri

2) Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Dalam Ke- ... Pengamatan Visual Pemeriksaan
Kesesuaian Kondisi
Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
Hasil: Baik √ Sesuai o Tidak Sesuai,
 Ruang Istirahat

Km/ wc Hasil Baik √ Sesuai o Tidak Sesuai,

3) Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Luar Ke- Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1. Taman Hasil: 20 % o √Sesuai o Tidak Sesuai

2. Tempat Parkir Hasil: ada/Baik o √Sesuai o Tidak Sesuai

4) Kesesuaian Intensitas Bangunan Gedung a) Luas Lantai Dasar Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: o Tidak Sesuai
Induk 60,39 m²

b) Luas Dasar Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: - m o Sesuai o Tidak Sesuai, yaitu
Tidak ada

c) Luas Total Lantai Bangunan Gedung

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: 60,39 m² o √Sesuai o Tidak Sesuai
Hasil :

d) Jumlah Lantai Bangunan Gedung

 Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: 1 lantai o √Sesuai o Tidak Sesuai

e) Jumlah Lantai Basemen

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: - m² o Sesuai o Tidak Sesuai
Tidak ada

f) Ketinggian Bangunan Gedung

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: 3 m o √Sesuai o Tidak Sesuai

g) Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: 20 % o √Sesuai o Tidak Sesuai,

h) Jarak Sempadan Bangunan Gedung Terhadap Jalan, Sungai, Pantai, Danau, Rel Kereta Api
dan/atau Jalur Tegangan Tinggi
Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
Jarak Sempadan Jalan Hasil: 18,40 m o √Sesuai o Tidak Sesuai,

Jarak Sempadan Sungai Hasil: - m o Sesuai o Tidak Sesuai, yaitu

. Tidak ada..
Jarak Sempadan Pantai Hasil: - m o Sesuai o Tidak Sesuai,
yaitu Tidak ada
Jarak Sempadan Danau Hasil: - m o Sesuai o Tidak Sesuai,
yaitu Tidak ada
Jarak Sempadan Rel Kereta Hasil: -. m o Sesuai o Tidak Sesuai,
Api yaitu Tidak ada
Jarak Sempadan Jalur Hasil: - m o Sesuai o Tidak Sesuai,
SUTET yaitu Tidak ada

i) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
Jarak Bangunan dengan Hasil: 18,40 m o √Sesuai o Tidak Sesuai.
batas Depan
Jarak Bangunan dengan Hasil: 0 m o √Sesuai o Tidak Sesuai.
batas kanan

Jarak Bangunan dengan Hasil: 58,86 m o √Sesuai o Tidak Sesuai

batas kiri

Jarak Bangunan dengan Hasil: 101,10 m o √Sesuai o Tidak Sesuai,

batas Belakang

j) Jarak Antar Bangunan Gedung

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
Jarak Dengan Bangunan 1 Hasil: 2 m o √Sesuai o Tidak Sesuai,
kiri
Jarak Dengan Bangunan 2 Hasil: 4,1 m o √Sesuai o Tidak Sesuai,
kanan

k) Dokumen PBG
No Dokumen PBG Ya Tidak
1 Dokumen PBG tersedia √
2 Fungsi Bangunan Gedung sesuai
dengan informasi di dalam PBG
3 Luas Bangunan Gedung sesuai dengan
informasi di dalam PBG
 4 Ketinggian Bangunan Gedung sesuai
dengan informasi di dalam PBG
5 Jumlah Lantai Bangunan Gedung
sesuai dengan informasi di dalam PBG

l) Dokumen rencana teknis

No Dokumen Rencana Teknis Ya Tidak
1 Dokumen rencana teknis tersedia √
2 Fungsi Bangunan Gedung sesuai √
dengan informasi di dalam Dokumen
rencana teknis
3 Luas Bangunan Gedung sesuai dengan √
informasi di dalam Dokumen rencana
teknis
4 Ketinggian Bangunan Gedung sesuai √
dengan informasi di dalam Dokumen
rencana teknis
5 Jumlah Lantai Bangunan Gedung √
sesuai dengan informasi di dalam
Dokumen rencana teknis
6 Kondisi struktur sesuai √
dengan informasi di dalam
Dokumen rencana teknis
7 Kondisi arsitektur sesuai √
dengan informasi di dalam
Dokumen rencana teknis
8 Kondisi Mekanikal, Elektrikal, dan √
Plambing sesuai dengan informasi di
dalam Dokumen rencana teknis

(m)As-builtdrawing
(1) Pemeriksaan Ketersediaan gambar
No Dokumen Rencana Teknis Ketersediaan Gambar
1 Dimensi dan peletakan Ring balok ya tidak
√
2 Dimensi dan peletakan kolom √
3 Dimensi dan peletakan Slof √
4 Dimensi dan peletakan ME √
5 Dimensi dan Arsitekture √
6 Sistem instalasi listrik √
 7

(2)PemeriksaanSistemStrukturBangunanGedung
(a) Kolom
No Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Keterangan
kerusakan
1 Lubang-lubang yang relatif dalam 1.Ada
dan lebar pada beton ( voids atau 2.Tidak ada √
honeycomb)
2 pecah pada beton dalam garis-garis 1.Ada
yang relatif panjang dan sempit 2.Tidak ada √
(retak)
3 Pengelupasan dangkal pada 1.Ada
permukaan beton (scalling/ spalling) 2.Tidak ada √

(b) Ring Balok

No Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Keterangan
kerusakan
1 Lubang-lubang yang relatif dalam 1.Ada
dan lebar pada beton ( voids atau 2.Tidak ada √
honeycomb)

c) Rangka Atap
No Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Keterangan
kerusakan
1 Lubang-lubang yang relatif dalam 1.Ada
2.Tidak ada √

(d) Dinding Inti

No Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Keterangan
kerusakan
1 Lubang-lubang yang relatif dalam 1.Ada
dan lebar pada dinding 2.Tidak ada √
2 pecah pada Dinding dalam garis- 1.Ada
garis yang relatif panjang dan sempit 2.Tidak ada √
(retak)
3 Pengelupasan dangkal pada 1.Ada
permukaan Dinding (scalling/ 2.Tidak ada √
spalling)
 4 korosi pada baja tulangan beton 1.Ada
2.Tidak ada

No Dokumen Rencana Teknis Ketersediaan Gambar

1 Dimensi dan peletakan balok ya tidak
√
2 Dimensi dan peletakan kolom √
3 jalur evakuasi ( mean of egress) √
4 Sistem proteksi kebakaran √
5 Sistem proteksi petir √
6 Sistem instalasi listrik √
7

Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung

Kolom
No Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Keterangan
kerusakan
1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan 1.Ada
lebar pada beton ( voids atau 2.Tidak
honeycomb) ada√
2 pecah pada beton dalam garisgaris yang 1.Ada
relatif panjang dan sempit (retak) 2.Tidak ada√
3 Pengelupasan dangkal pada permukaan 1.Ada
beton (scalling/ spalling) 2.Tidak ada√
4 korosi pada baja tulangan beton 1.Ada
2.Tidak ada√
5 korosi pada baja profil untuk struktur 1.Ada
baja 2.Tidak ada√
6 korosi pada baja tulangan beton 1.Ada
2.Tidak ada√
7 korosi baja profil pada struktur baja 1.Ada
2.Tidak ada√

Balok
No Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Keterangan
kerusakan
1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan 1.Ada
lebar pada beton ( voids atau 2.Tidak
honeycomb)
ada√

2 pecah pada beton dalam garisgaris yang 1.Ada

relatif panjang dan sempit (retak)
2.Tidak ada√
3 Pengelupasan dangkal pada permukaan 1.Ada
 beton (scalling/ spalling) 2.Tidak ada√

4 korosi pada baja tulangan beton 1.Ada

2.Tidak ada√

5 korosi pada baja profil untuk struktur 1.Ada

baja
2.Tidak ada√

6 korosi pada baja tulangan beton 1.Ada

2.Tidak ada√

Plat lantai
No Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Keterangan
kerusakan
1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan 1.Ada
lebar pada beton ( voids atau 2.Tidak
honeycomb)
ada√
2 pecah pada beton dalam garisgaris yang 1.Ada
relatif panjang dan sempit (retak)
2.Tidak ada√

3 Pengelupasan dangkal pad a permukaan 1.Ada

beton (scalling/ spalling) 2.Tidak ada√
4 korosi pada baja tulangan beton 1.Ada
2.Tidak ada√

5 korosi pada baja profil untuk struktur 1.Ada

baja 2.Tidak ada√

6 korosi pada baja tulangan beton 1.Ada

2.Tidak ada√

Rangka Atap
No Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Keterangan
kerusakan
1 Lubang-lubang yang relatif dalam 1.Ada
dan lebar pada beton ( voids atau
honeycomb)

2 pecah pada beton dalam garisgaris yang 1.Ada

relatif panjang dan sempit (retak) 2.Tidak ada√

3 Pengelupasan dangkal pada permukaan 1.Ada

beton (scalling/ spalling) 2.Tidak ada
4 korosi pada baja tulangan beton

5 korosi pada baja profil untuk struktur

baja
6 korosi pada baja tulangan beton 1.Ada
2.dak ada√
7 korosi baja profil pada struktur baja 1.Ada
2.Tidak ada√
1.Ada
2.Tidak ada√

Komponen Struktur Lainya

No Pengamatan Visual terhadap KondisiFaktual Keterangan
kerusakan
1 Lubang-lubang yang relatif dalam dan 1.Ada
lebar pada beton ( voids atau 2.Tidak da√
honeycomb)
2 pecah pada beton dalam garisgaris yang 1.Ada
relatif panjang dan sempit (retak)
2.Tidak
ada√
3 Pengelupasan dangkal pad a permukaan 1.Ada
beton (scalling/ spalling) 2.Tidak
ada√
4 korosi pada baja tulangan beton 1.Ada
2.Tidak ada√
5 korosi pada baja profil untuk struktur 1.Ada
baja 2.Tidak da√
Dokomentasi

Rg. Istirahat
Kondisi : Baik

Km/wc
Kondisi : Baik
tidak kor osi
Wc
Kondisi : Baik
tidak kor osi
 Surat Pernyataan Pemilik Bangunan Gedung Bahwa Bangunan Gedung Laik
Fungsi
Pada hari ini, tanggal 10 bulan April tahun 2023 , kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HARIJANTO.IR

Nomor Identitas : 3603171504630008

Alamat : Permata Millenium BII Binong Kec Curug Tangerang

Email : ggharijanto2022@gmail.com

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi pada Bangunan Gedung:

1. Nama bangunan : Rg Istirahat 02B

2. Alamat bangunan : Winangun

3. Fungsi bangunan : Rg Istirahat 02B

4. Klasifikasi kompleksitas : Sederhana

5. Ketinggian bangunan : 3 Meter

6. Jumlah lantai bangunan :1

7. Luas lantai bangunan : 60,39 M²

8. Jumlah basemen :-

9. Luas lantai basemen :-

10.Luas tanah : 21.150 M²

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang telah dilakukan oleh Pengkaji teknis/unit teknis
pengelola bangunan gedung yang bersertifikat Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai hsil pemeriksaan kelaikan fungsi yang dilakukan oleh Pengkaji teknis/unit teknis pengelola
bangunan gedung yang bersertifkat sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan
Fungsi Bangunan Gedung (terlampir).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa
pernyataan kami bertentangan dengan kondisi bangunan gedung secara faktual, maka kami bersedia
mengikuti proses hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Manado, 10 April 2023

Pemilik Bangunan

HARIJANTO ,IR
 Surat Pernyataan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung

Nomor :

Tanggal : 10 April 2023

Lampiran : Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi

Pada hari ini, tanggal Sepuluh bulan April tahun 2023 ,yang bertanda tangan di bawah ini pelaksana
pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung :

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi pada Bangunan Gedung:

1. Nama bangunan : Rg Istirahat 02B

2. Alamat bangunan : Winangun Kec Malalayang

3. Fungsi bangunan : Rg Istirahat 02B

4. Klasifikasi kompleksitas : Sederhana

5. Ketinggian bangunan :3M

6. Jumlah lantai bangunan :1

7. Luas lantai bangunan : 60,39 M²

8. Jumlah basemen :-

9. Luas lantai basemen :-

10.Luas tanah : 21.150 M²

Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan
kondisi bangunan Gedung sebagaimana termuat dalam laporan pemeriksaan kelaikan fungsi
bangunan Gedung terlampir

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/pengguna
terhadap bangunan Gedung dan atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian

Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan Gedung dapat menggunakan surat pernyataan ini untuk
keperluan permohonan sertifikat laik fungsi (SLF) Bangunan Gedung

Demikian Surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.Apabila dikemudian hari ditemui bahwa
peryataan kami bertentangan dengan kondisi bangunan Gedung secara factual maka kami bersedia
mengikuti proses hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Manado, 10 April 2023

Konsultan

ABRAHAM P MEWENGKANG,SST