DAFTAR SIMAK SERTIFIKAT LAIK

FUNGSI
FORM KAJIAN PEMERIKSAAN
BANGUNAN GEDUNG

K. IDENTITAS PEMILIK
1 . Identitas Pemilik Bangunan Gedung

Identitas Pemilik Tidak

Ada
Nama :
Alamat :

2 . Kondisi Bangunan Gedung

No Kondisi Bangunan Ya Tidak

Gedung
1 Miring / Deformasi √
2 Terdapat Kerusakan √
a. Rusak Ringan
b. Sedang
c. Rusak Berat
3 Bangunan dimanfaatkan √
4 Bangunan terawat dengan baik √

PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

K.1.
K.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1 . Fungsi Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
kondisi existing

2 . Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam

Bangunan Gedung
Sampel Pemeriksaan Kesesuaian
Ruang Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Dalam kerusakan Rencana Teknis Dan
Ke-… Gambar
□ Sesuai □ Tidak
1 Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing
…
□ Sesuai □ Tidak
2 Hasil: Dilampirkan Foto Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai
… kondisi existing

3 . Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil

Bangunan Gedung
Samp Pemeriksaan Kesesuaian
el Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Ruang kerusakan Rencana Teknis Dan
Luar Gambar
Ke-…
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: Dilampirkan Foto Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai
1
kondisi existing
…
K.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1 . Luas Lantai Dasar Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian
Pengukuran Kondisi Faktual Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing
…

2 . Luas Dasar Basemen

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengukuran Kondisi Faktual Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana
Teknis Dan Gambar
Terbangun
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: - -
Sesuai, yaitu
…

3 . Luas Total Lantai Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengukuran Kondisi Faktual Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
Hasil: Dilampirkan Foto □ Sesuai □ Tidak Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing
…

4 . Jumlah Lantai
Bangunan
 Pemeriksaan Kesesuaian
Pengukuran Kondisi Faktual Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing
…

5 . Jumlah Lantai Basemen

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengukuran Kondisi Faktual Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing
…

6 . Ketinggian Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian
Pengukuran Kondisi Faktual Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu kondisi existing
…

7 . Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengukuran Kondisi Faktual Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing
…

8 . Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Pemeriksaan Kesesuaian
Kompo Pengukura Kondisi Faktual Dengan Keterangan
nen n Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
Jarak Semepadan Jalan Hasil: ... m □ □ Tidak Sesuai, Dijelaskan sesuai
Sesuai yaitu kondisi existing
…
Jarak Sempadan Sungai □ □ Tidak Sesuai, Dijelaskan sesuai
Hasil: ... m
Sesuai yaitu kondisi existing
…
Jarak Sempadan Pantai □ □ Tidak Sesuai, Dijelaskan sesuai
Hasil: ... m
Sesuai yaitu kondisi existing
…
Jarak Sempadan Danau □ □ Tidak Sesuai, Dijelaskan sesuai
Hasil: ... m
Sesuai yaitu kondisi existing
…
Jarak Sempadan Rel Kereta Hasil: ... m □ □ Tidak Sesuai, Dijelaskan sesuai
Api Sesuai yaitu kondisi existing
…
□ □ Tidak Sesuai,
Jarak Sempadan Jalur Hasil: ... m Dijelaskan sesuai
Sesuai yaitu
Tegangan Tinggi kondisi existing
…
9 . Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
Pemeriksaan Kesesuaian
Kompo Pengukura Keterangan
nen n Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
□ □ Tidak Sesuai,
Jarak Bangunan dengan Hasil: ... m Dijelaskan sesuai
Sesuai yaitu
Batas Kiri kondisi existing
…
□ □ Tidak Sesuai,
Jarak Bangunan dengan Hasil: ... m Dijelaskan sesuai
Sesuai yaitu
Batas Kanan kondisi existing
…
□ □ Tidak Sesuai,
Jarak Bangunan dengan Hasil: ... m Dijelaskan sesuai
Sesuai yaitu
Batas Belakang kondisi existing
…
□ □ Tidak Sesuai,
Jarak Bangunan dengan Hasil: ... m Dijelaskan sesuai
Sesuai yaitu
Batas Depan kondisi existing
…

1 . Jarak Antar Bangunan

0
Pemeriksaan Kesesuaian
Kompo Pengukura Keterangan
nen n Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
□ Sesuai □ Tidak Sesuai,
Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: ... m Dijelaskan sesuai
… yaitu
kondisi existing
□ Sesuai □ Tidak Sesuai,
Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: ... m Dijelaskan sesuai
… yaitu
kondisi existing
□ Sesuai □ Tidak Sesuai,
Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: ... m Dijelaskan sesuai
… yaitu
kondisi existing
□ Sesuai □ Tidak Sesuai,
dst Hasil: ... m Dijelaskan sesuai
… yaitu
kondisi existing
K.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
1 . Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan
Teknis Dan Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dijelaskan sesuai
kondisi existing

2 . Bentuk Denah Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan

Teknis Dan Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dijelaskan sesuai
kondisi existing

3 . Tampak bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan

Teknis Dan Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dijelaskan sesuai
kondisi existing

4 . Bentuk dan Penutup Atap Bangunan

Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana
Teknis Dan Gambar
Terbangun
□ Tidak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak
Rusak
… Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai
□ Rusak □ Rusak Berat kondisi existing
Sedang

5 Profil, Detail, dan Material Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana
Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak □ Rusak Ringan □ □ Tidak Sesuai,
Rusak Dijelaskan sesuai
□ Rusak □ Rusak Berat Sesuai yaitu
kondisi existing
Sedang

6 . Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Pemeriksaan Kesesuaian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana
Teknis Dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak □ Rusak □ □ Tidak Sesuai,
Dijelaskan sesuai
Rusak Ringan Sesuai yaitu
kondisi existing
□ Rusak □ Rusak
Sedang Berat

7 . Kulit Atau Selubung Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Keterangan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1 □ Tidak □ Rusak □ □ Tidak Sesuai,
Dijelaskan sesuai
Rusak Ringan Sesuai yaitu
kondisi existing
□ Rusak □ Rusak
 Sedang Berat

K.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1 . Kebutuhan Ruang Utama

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan

Rencana
Teknis Dan Gambar
Terbangun
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dijelaskan sesuai
kondisi existing

2 . Bidang-Bidang Dinding
Pemeriksaan Kesesuaian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Keterangan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1 □ Tidak □ Rusak □ □ Tidak Sesuai,
Dijelaskan sesuai
Rusak Ringan Sesuai yaitu
kondisi existing
□ Rusak □ Rusak Berat
Sedang

3 . Dinding-Dinding Penyekat
Pemeriksaan Kesesuaian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Keterangan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1 □ Tidak □ Rusak □ □ Tidak Sesuai,
Rusak Ringan Dijelaskan sesuai
□ Rusak □ Rusak Berat Sesuai yaitu kondisi existing
Sedang
4.
Pintu/Jen
dela
Pemeriksaan Kesesuaian
Sampel Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Keterangan
ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
1 □ Tidak □ Rusak □ □ Tidak Sesuai,
Rusak Ringan Dijelaskan sesuai
□ Rusak □ Rusak Berat Sesuai yaitu kondisi existing
Sedang

5 . Tinggi
Ruang
Sampel Pemeriksaan Kesesuaian
Ruang Pengamatan Visual terhadap Keterangan
Kerusakan Kondisi
Faktual Dengan Rencana
Teknis Dan
 Luar Ke- Gambar Terbangun
…
□ Sesuai □ Tidak
1 Hasil: Dilampirkan Foto Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai
… kondisi existing

6 . Tinggi Lantai Dasar

Pemeriksaan Kesesuaian
Penguk Kondisi Faktual Dengan Keterangan
uran Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
Hasil: Dilampirkan Foto □ Sesuai □ Tidak Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu kondisi existing
…

7 . Ruang Rongga Atap

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar
Terbangun
□ Tidak □ Rusak Ringan □ □ Tidak Sesuai,
Rusak Sesuai yaitu Dijelaskan sesuai
□ Rusak □ Rusak Berat kondisi existing
Sedang

8 . Penutup Lantai
Sampe Pemeriksaan Kesesuaian
l Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Ke-… Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Tidak □ Rusak Ringan □ □ Tidak
1 Dijelaskan sesuai
Rusak Sesuai Sesuai, yaitu
kondisi existing
□ Rusak □ Rusak Berat …
Sedang

9 . Penutup Langit-Langit
Sampe Pemeriksaan Kesesuaian
l
Ke-… Pengamatan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Kerusakan Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Tidak □ Rusak Ringan □ □ Tidak
1 Rusak Sesuai Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai
□ Rusak □ Rusak Berat … kondisi existing
Sedang

K.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1 . Tinggi (Peil) Pekarangan
Pemeriksaan Kesesuaian
Penguk Kondisi Faktual Dengan Keterangan
uran Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing
…

2 . Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pemeriksaan Kesesuaian
Penguk Kondisi Faktual Dengan Keterangan
uran
 Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun

Hasil: Dilampirkan Foto □ Sesuai □ Tidak Dijelaskan sesuai

Sesuai, yaitu kondisi existing
…

3 . Pemanfaatan Ruang Sempadan

Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian
Penguk Kondisi Faktual Dengan Keterangan
uran Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing
…

4 . Daerah Hijau Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian
Penguk Kondisi Faktual Dengan Keterangan
uran Rencana Teknis Dan
Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing
…

5 . Tata Tanaman
Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual terhadap Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana
Teknis
Dan Gambar Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak
□ Rusak Sedang□ Rusak Berat Dijelaskan sesuai
Sesuai, yaitu
kondisi existing

6 . Tata Perkerasan Pekarangan

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi
Pengamatan Visual terhadap Faktual Dengan Keterangan
Kerusakan Rencana Teknis
Dan Gambar T
erbangun
□ Tidak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak
Rusak … Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai
□ Rusak □ Rusak Berat kondisi existing
Sedang
 7 . Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
Sampe Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian
l Kondisi
Ke-… teradap kerusakan Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dan Gambar
Terbangun
Sirkul □ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai □ Tidak
Ringan Dijelaskan sesuai
asi □ Rusak Sedang □ Rusak Sesuai, yaitu
kondisi existing
Manu Berat
sia

8 . Jalur Utama Pedestrian

Sampe Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian
l Kondisi
Ke-… teradap kerusakan Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dan Gambar
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai □ Tidak
1 Ringan Dijelaskan sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Sesuai, yaitu kondisi existing
Berat …

9. Perabot Lanskap (Landscape Furniture)

Sampe Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian
l Kondisi
Ke-… teradap kerusakan Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dan Gambar
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai □ Tidak
1 Ringan Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak … kondisi existing
Berat

9 . Pertandaan (Signage )
Sampe Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian
l Kondisi
Ke-… teradap kerusakan Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dan Gambar
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai □ Tidak
1 Dijelaskan sesuai
Ringan Sesuai, yaitu
kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak …
Berat

1 . Pencahayaan Ruang Luar Bangunan

1 Gedung
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi
Ke-… teradap kerusakan Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dan Gambar
Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak □ Sesuai □ Tidak
1 Dijelaskan sesuai
Ringan Sesuai, yaitu
kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak …
Berat

PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

K.2.
K.2.1. Pemeriksaan Sistem
Struktur Bangunan Gedung 1 .
Pondasi (Apabila Dapat Diamati )
Pemeriksaa Pengguna Pengujian
n an Kekuatan
Kesesuaian Peralatan dan
Sampel Pengamatan Pengukura Kondisi Keteranga
Non- Material
ke-… Visual n n
Faktual Destruk (Apabila
terhadap dengan tif Diperlu
Kerusakan
 Rencana kan )
Teknis dan
Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: Hasil: Dijelaskan
Dilampi Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak rkan
Foto kondisi
Sesuai, existing
yaitu … Foto
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 . Kolom
Pemeriksaa
n Pengguna Pengujian
Sampel Pengamatan Pengukura Kesesuaian an Kekuatan dan Keteranga
ke-… Visual n Kondisi n
Peralatan Material
terhadap Faktual
Non- (Apabila
Kerusakan dengan
Destruktif Diperlukan )
Rencana
Teknis dan
Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: Hasil: Dijelaskan
□ Rusak Ringan □ Tidak Dilampi Dilampirkan sesuai
Sesuai, rkan Foto kondisi
yaitu …
Foto existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3 . Balok
Lantai
Pemeriksaa
n
Kesesuaian Pengujian
Kondisi Pengguna
Sampel Pengamatan Pengukura Kekuatan dan Keteranga
Faktual an
ke-… Visual n Material n
dengan Peralatan
terhadap (Apabila
Rencana Non-
Kerusakan Diperlukan )
Teknis dan Destruktif
Gambar
Terbangun
 1 □ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: Hasil: Dijelaskan
□ Rusak Ringan □ Tidak Dilampi Dilampirkan sesuai
Sesuai, rkan Foto kondisi
yaitu … Foto existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

4 . Pelat
Lantai
Pemeriksaa
n Pengujian
Kesesuaian Pengguna
Sampel Pengamatan Pengukura Kekuatan dan Keteranga
Kondisi an
ke-… Visual n Material n
Faktual Peralatan
terhadap (Apabila
dengan Non-
Kerusakan
Rencana Destruktif Diperlukan )
Teknis dan
Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak Dimensi: …. □ Sesuai Hasil: Hasil: Dijelaskan
□ Rusak Ringan □ Tidak Dilampi Dilampirkan sesuai
Sesuai, rkan Foto kondisi
yaitu …
Foto existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

5 . Rangka
Atap
Pemeriksaan
Kesesuaian Pengguna Pengujian
Sampel Pengamatan Pengukura Kondisi an Kekuatan dan Keteranga
ke-… Visual n Faktual Peralatan Material n
terhadap dengan Non- (Apabila
Kerusakan Rencana Destruktif Diperlukan )
Teknis dan
Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: Hasil: Dijelaskan
□ Rusak Ringan □ Tidak
Dilampi Dilampirkan sesuai
Sesuai, rkan Foto kondisi
□ Rusak Sedang yaitu … Foto existing

□ Rusak Berat

6 . Dinding Basement
Pemeriksaan
Kesesuaian Pengguna Pengujian
Sampel Pengamatan Pengukura Kondisi an Kekuatan dan Keteranga
ke-… Visual n Faktual Peralatan Material n
terhadap dengan Non- (Apabila
Kerusakan Rencana Destruktif Diperlukan )
Teknis dan
Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: Hasil: Dijelaskan
Dilampi Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak rkan Foto kondisi
Sesuai, Foto existing
□ Rusak Sedang yaitu …
□ Rusak Berat
7 . Pelat Lantai Basement
Pemeriksaan
Kesesuaian Pengguna Pengujian
Sampel Pengamatan Pengukura Kondisi an Kekuatan dan Keteranga
ke-… Visual n Faktual Peralatan Material n
terhadap dengan Non- (Apabila
Kerusakan Rencana Destruktif Diperlukan )
Teknis dan
Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: Hasil: Dijelaskan
□ Rusak Ringan □ Tidak Dilampi Dilampirkan sesuai
Sesuai, rkan Foto kondisi
□ Rusak Sedang yaitu … Foto existing
□ Rusak Berat

8 . Komponen Struktur Lainnya

Pemeriksaan
Kesesuaian Pengguna Pengujian
Sampel Pengamatan Pengukura Kondisi an Kekuatan dan Keteranga
ke-… Visual n Faktual Peralatan Material n
terhadap dengan Non- (Apabila
Kerusakan Rencana Destruktif Diperlukan )
Teknis dan
Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: Hasil: Dijelaskan
□ Rusak Ringan □ Tidak Dilampi Dilampirkan sesuai
Sesuai, rkan Foto kondisi
□ Rusak Sedang yaitu … Foto existing
□ Rusak Berat
 Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran
K.2.1.
a)Sistem
Proteksi Pasif 1
. Pintu Tahan
Api
Pengetesan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi dan
Sampel Pengamatan Faktual dengan Rencana Pengujian Keteranga
ke-… Visual (Apabila n
Teknis dan Gambar
Diperlukan )
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai
Hasil: Dijelaskan
Dilampirkan sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu … Foto kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

2 . Jendela Tahan Api

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel dan Pengujian Keteranga
Visual Faktual dengan Rencana
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing

3 . Bahan Pelapis Interior Tahan Api

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan Foto kondisi
existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

4 . Perlengkapan dan Perabot Tahan Api

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan Foto kondisi
existing
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan Foto kondisi
existing

5 . Penghalang Api
 Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan Foto kondisi
existing
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

6 . Partisi Penghalang Asap

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel dan Keteranga
Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan Foto kondisi
existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

b)Sistem
Proteksi Aktif 7 Pengetesan dan
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
. Sistem Pipa terhadap Kerusakan Pengujian (Apabila Keterangan
Sampel ke-… Teknis dan Gambar Terbangun
Diperlukan )
Tegak
 1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

8 . Sistem Springkler Otomatik

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

9 . Pompa Pemadam Kebakaran

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

1 . Ketersediaan Air
0
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Foto kondisi
□ Tersedia
existing

11 . Alat Pemadam Api Ringan

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat
12 . Sistem Deteksi Kebakaran
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
 □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang
existing
□ Rusak Berat

1 . Sistem Alarm Kebakaran

3
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel dan Keteranga
Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

14 . Sistem Komunikasi Darurat

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
Dilampirkan sesuai
 □ Tidak Sesuai, yaitu … Foto kondisi
□ Rusak Ringan existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

15 . Ventilasi Mekanik
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

16 . Sistem Pengendali Asap

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

c)Sistem Evakuasi
Darurat 17 .
Tangga Kebakaran
Pengetesan
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi dan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Foto kondisi
□ Rusak Ringan
existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

18 . Pintu Kebakaran
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

19 . Bukan Penyelamatan
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
 terhadap Teknis dan Gambar Diperlukan
)
Kerusakan Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

20 . Lift Kebakaran
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

2 . Penerangan
1 Darurat
 Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

22 . Tanda Petunjuk Arah Keluar

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

23 . Peralatan pendukung Lainnya

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

d) Sistem Manajemen Proteksi

24 . Unit Management Kebakaran
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
□ Tersedia
Foto kondisi
existing

25 . Organisasi Proteksi Kebakaran

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
□ Tersedia
Foto kondisi
existing

2 . Tata Laksana Operasional

6
 Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
□ Tersedia
Foto kondisi
existing

2 . Sumber Daya Manusia

7
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
□ Tersedia
Foto kondisi
existing

B.3 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1 . Sistem Kepala Penangkal Petir
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
Foto kondisi
existing
 □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2 . Sistem Hantaran Penangkal petir

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

3 . Sistem Pembumian
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

K.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1 . Sumber Listrik
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

2 . Panel
Listrik
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing

□ Rusak Berat

3 . Instalasi Listrik
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
 Kerusakan Terbangun )

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

4 . Sistem Pembumian
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat
K.2.4. Pemeriksaan Sistem
Instalasi Listrik
1 . Prosedur Pengamanan
Bahan Peledak
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
□ Tersedia
Foto kondisi
existing

2 . Peralatan Pengamanan
Bahan Peledak
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
□ Tersedia
Foto kondisi
existing

3 . Petugas Pengamanan bahan Peledak

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
□ Tersedia
Foto kondisi
existing

PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

K.3.
K.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1 . Ventilasi Alami

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan

Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing

□ Rusak Berat

2 . Ventilasi Mekanik
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
 □ Rusak Ringan Foto kondisi
existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3 . Sistem Pengkondisian Udara

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

4 . Kadar Karbonmonoksida
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

5 . Kadar
Karbondioksida
 Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

K.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1 . Sistem Pencahayaan Alami

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan

Sampel dan Keteranga
Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang Foto kondisi
□ Rusak Berat existing

2 . Sistem Pencahayaan Buatan

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

3 . Luminansi Pencahayaan Alami

Sampel Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan
ruang
ke-…
1 Hasil: Dijelaskan sesuai
kondisi existing

4 . Luminansi Pencahayaan Buatan

Sampel Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan
ruang
ke-…
1 Hasil: Dijelaskan sesuai
kondisi existing

K.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1 . Sumber Air Bersih/Minum

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan

Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat
2 . Sistem Distribusi Air Bersih/Minum
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

3 . Kualitas Air Bersih/Minum

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat
 4 . Debit Air Bersih/Minum
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

K.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1 . Peralatan Saniter

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan

Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

2 . Instalasi Inlet/Outlet
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

3 . Sistem Jaringan Pembuangan

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

4 . Sistem Penampungan Dan Pengolahan

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat
K.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1 . Inlet Pembuangan

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan

Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

2 . Penampungan Sementara Dalam Persil

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel dan Keteranga
Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
Foto kondisi
existing
 □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3 . Pengolahan Dalam Persil

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

K.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1 . Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan

Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

2 . Sistem Penyalur Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak dan Drainase Dalam Persil
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

3 . Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

K.3.7. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air

Hujan (Grey Water)
1 . Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan
berbahaya/Beracun
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
 ke-… terhadap Teknis dan Gambar (Apabila n
Kerusakan Terbangun Diperlukan
)
1 □ Tidak Ada □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
□ Ada
Foto kondisi
existing

2 . Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek

Silau Dan Pantulan
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
dan Keteranga
Sampel Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Ada □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu …
Dilampirkan sesuai
□ Ada
Foto kondisi
existing

3 . Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu

Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel Visual Faktual dengan Rencana dan Pengujian Keteranga
ke-… (Apabila n
terhadap Teknis dan Gambar
Diperlukan
Kerusakan Terbangun )
1 □ Tidak Ada □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Ada
Foto kondisi
existing
K.3.8. Pemeriksaan Sistem Gas Medik
Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Pengetesan
Sampel dan Keteranga
Visual Faktual dengan Rencana
ke-… Pengujian n
terhadap Teknis dan Gambar (Apabila
Kerusakan Terbangun Diperlukan )
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
□ Rusak Ringan
Foto kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

K.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung

1 . Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
visual Faktual Dengan Rencana Keterangan
ruang terhadap Teknis Dan Gambar Terbangun
ke-… kerusakan
1 Has □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai
il: kondisi existing

2 . Kapasitas Dan Tata Letak Perabot

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
visual Faktual Dengan Rencana Keterangan
ruang terhadap Teknis Dan Gambar Terbangun
ke-… kerusakan
1 Hasil:…. □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai
kondisi existing

K.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1 .Temperatur Ruang
Sampel Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan
ruang
ke-…
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
1
kondisi existing

2 . Kelembaban Ruang
Sampel Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan
ruang
ke-…
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai
1
kondisi existing

K.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung

1 . Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel Pengamatan
ruang viual
ke-…
1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2 . Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Pengamatan
ruang visual
ke-…
1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

K.4.4. Pemeriksaan Kondisi Getaran dan kebisingan dalam bangunan Gedung

1 . Tingkat Getaran
 Sampel
Pengamatan
ruang visual
ke-…
1 □ Hasil Dilampirkan Foto
dst □ Hasil Dilampirkan Foto

2 . Tingkat Kebisingan
Sampel
Pengamatan
ruang visual
ke-…
1 □ Hasil Dilampirkan Foto
dst □ Hasil Dilampirkan Foto

PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

K.5.
K.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1 . Kondisi Bukaan Pintu

Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan

Sampel Kondisi dan keterang
Dimensi dan visual
ke-… Faktual Dengan Rencana Pengujian an
Arah terhadap Teknis Dan Gambar (Apabila
Bukaan kerusakan Terbangun Diperlukan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan Foto kondisi
□ Rusak existing
Sedang
□ Rusak
Berat
 2 . Kondisi Koridor
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi dan keterang
Dimensi dan visual
ke-… Faktual Dengan Rencana Pengujian an
Arah terhadap Teknis Dan Gambar (Apabila
Bukaan kerusakan Terbangun Diperlukan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang existing
□ Rusak
Berat

3 . Kondisi Ban Berjalan

Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi dan keterang
Dimensi dan visual
ke-… Faktual Dengan Rencana Pengujian an
Arah terhadap Teknis Dan Gambar (Apabila
Bukaan kerusakan Terbangun Diperlukan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang existing
□ Rusak
Berat

K.5.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar Lantai

1 . Tangga
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi dan keterang
Dimensi dan visual
ke-… Faktual Dengan Rencana Pengujian an
Arah terhadap Teknis Dan Gambar (Apabila
Bukaan kerusakan Terbangun Diperlukan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang existing
□ Rusak
Berat
2 . Ram

Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan

Sampel Kondisi dan keterang
Dimensi dan visual
ke-… Faktual Dengan Rencana Pengujian an
Arah terhadap Teknis Dan Gambar (Apabila
Bukaan kerusakan Terbangun Diperlukan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat
3 . Sistem
Lif
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian keterang
Dimensi dan visual
ke-… Rencana Teknis Dan (Apabila an
Arah terhadap
Gambar Terbangun Diperlukan
Bukaan kerusakan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat
 4 . Sistem Eskalator
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi dan keterang
Dimensi dan visual
ke-… Faktual Dengan Rencana Pengujian an
Arah terhadap Teknis Dan Gambar (Apabila
Bukaan kerusakan Terbangun Diperlukan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat

K.5.3. Pemeriksaan kelengkapan Prasarana dan sarana Bangunan Gedung

1 . Toilet

Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan

Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian keterang
Dimensi dan visual
ke-… Rencana Teknis Dan (Apabila an
Arah terhadap
Gambar Terbangun Diperlukan
Bukaan kerusakan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat

2 . Fasilitas Parkir
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian keterang
Dimensi dan visual
ke-… Rencana Teknis Dan (Apabila an
Arah terhadap
Gambar Terbangun Diperlukan
Bukaan kerusakan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat

3 . Ruang Ibadah
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian keteran
Dimensi dan visual
ke-… Rencana Teknis Dan (Apabila gan
Arah terhadap
Gambar Terbangun Diperlukan
Bukaan kerusakan )
1 Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
Rusak Dilampirkan sesuai
 □ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Foto kondisi
Ringan
□ Rusak existing
Sedang
□ Rusak
Berat

4 . Ruang Laktasi
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi dan keterang
Dimensi dan visual
ke-… Faktual Dengan Rencana Pengujian an
Arah terhadap Teknis Dan Gambar (Apabila
Bukaan kerusakan Terbangun Diperlukan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat
5 . Ruang
Ganti
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi dan keterang
Dimensi dan visual
ke-… Faktual Dengan Rencana Pengujian an
Arah terhadap Teknis Dan Gambar (Apabila
Bukaan kerusakan Terbangun Diperlukan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat

6 . Tempat Sampah
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian keterang
Dimensi dan visual
ke-… Rencana Teknis Dan (Apabila an
Arah terhadap
Gambar Terbangun Diperlukan
Bukaan kerusakan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat

7 . Sistem Komunikasi
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian keterang
Dimensi dan visual
ke-… Rencana Teknis Dan (Apabila an
Arah terhadap
Gambar Terbangun Diperlukan
Bukaan kerusakan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat

8 . Sistem Informasi
Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan
Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian keterang
Dimensi dan visual
ke-… Rencana Teknis Dan (Apabila an
Arah terhadap
Gambar Terbangun Diperlukan
Bukaan kerusakan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
 □ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat
9 . Kelengkapan lainnya

Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan

Sampel Kondisi Faktual Dengan dan Pengujian keterang
Dimensi dan visual
ke-… Rencana Teknis Dan (Apabila an
Arah terhadap
Gambar Terbangun Diperlukan
Bukaan kerusakan )
Dimensi: □ Tidak □ Sesuai Hasil: Dijelaskan
1 Rusak
□ Rusak □ Tidak Sesuai, yaitu … Dilampirkan sesuai
Ringan
□ Rusak Foto kondisi
Sedang
□ Rusak existing
Berat

K.5.4. Pemeriksaan Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan Gedung

1 . Informasi Pelaksanaan Pemeliharaan Bangunan Gedung
Komponen Pemeliharaan
No Bangunan Periodik
Gedung Rut Berkala Tidak Terjadwal
in
1
2
3
4
5

2 . Informasi Pelaksanaan Perawatan Bangunan Gedung

Komponen Pemeliharaan
No Bangunan Periodik
Gedung Rut Berkala Tidak Terjadwal
in
1
2
3
4
5