DAFTAR SIMAK SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

FORM KAJIAN PEMERIKSAAN BANGUNAN GEDUNG

K. IDENTITAS PEMILIK
1 . Identitas Pemilik Bangunan Gedung

Identitas Pemilik Tidak

Ada

Nama: Deby Chintya Bilqis √

Alamat: Jl. Budi Utomo RT.014 RW.003

2 . Kondisi Bangunan Gedung

No Kondisi Bangunan Gedung Ya Tidak

1 Miring / Deformasi - √
2 Terdapat Kerusakan - √
a. Rusak Ringan - -
b. Sedang - -
c. Rusak Berat - -

3 Bangunan dimanfaatkan √ -

4 Bangunan terawat dengan baik √ -

K.1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

K.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1 . Fungsi Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual
Pengamatan Visual Keterangan
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
Terbangun
Dijelaskan sesuai kondisi existing

2 . Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Ruang Dalam Pengamatan Visual terhadap kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Ke-… Gambar

1
Hasil: Dilampirkan Foto □ √Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
 2 Hasil: Dilampirkan Foto □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yait

3 . Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Ruang Luar Pengamatan Visual terhadap kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Ke-… Gambar
□√ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
1 Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai kondisi existing

K.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1 . Luas Lantai Dasar Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun

Hasil: Dilampirkan Foto

□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
2 . Luas Total Lantai Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun

Hasil: Dilampirkan Foto □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
…

3 Jumlah Lantai Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Hasil: Dilampirkan Foto Dijelaskan sesuai kondisi existing
…

4 . Ketinggian Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Kondisi Faktual Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun

Hasil: Dilampirkan Foto □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
…

5 . Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Jarak Semepadan Jalan Hasil: 12 m Dijelaskan sesuai kondisi existing
…
 6 . Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Komponen Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan

□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Jarak Bangunan dengan Batas Kiri Hasil: 2,00 m Dijelaskan sesuai kondisi existing
…
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Jarak Bangunan dengan Batas Kanan Hasil: 5,5 m Dijelaskan sesuai kondisi existing
…
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Jarak Bangunan dengan Batas Belakang Hasil: 4 m Dijelaskan sesuai kondisi existing
…
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Jarak Bangunan dengan Batas Depan Hasil: 12 m Dijelaskan sesuai kondisi existing
…

7.. Jarak Antar Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Komponen Pengukuran Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan

□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: 4,5 m Dijelaskan sesuai kondisi existing
…
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: 6,5 m Dijelaskan sesuai kondisi existing
…
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: 12 m Dijelaskan sesuai kondisi existing
…
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
dst Hasil: ... m Dijelaskan sesuai kondisi existing
…

K.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1 . Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Keterangan

□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dijelaskan sesuai kondisi existing

2 . Bentuk Denah Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Keterangan

□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dijelaskan sesuai kondisi existing

3 . Tampak bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun Keterangan

□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dijelaskan sesuai kondisi existing

4 . Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
□ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
… Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5 Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan
1 □ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Dijelaskan sesuai kondisi existing

6 . Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak□ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7 . Kulit Atau Selubung Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai,
Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat yaitu
K.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung
1 . Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
Keterangan
Teknis Dan Gambar Terbangun
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Dijelaskan sesuai kondisi existing

2 . Bidang-Bidang Dinding
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3 . Dinding-Dinding Penyekat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

4 . Pintu/Jendela
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5 . Tinggi Ruang
Sampel Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Ruang Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Luar Ke-… Gambar Terbangun
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
1 … Dijelaskan sesuai kondisi existing

6 Tinggi Lantai Dasar

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
…

7 . Ruang Rongga Atap

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
□ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8 . Penutup Lantai
Sampel Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat …

9 . Penutup Langit-Langit
Sampel Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
□ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
1 … Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

K.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1 . Tinggi (Peil) Pekarangan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
…

2 . Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun

□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing

…
 3 . Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun

□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Dijelaskan sesuai kondisi existing
…

4 . Daerah Hijau Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Faktual Dengan Rencana Teknis Dan Keterangan
Gambar Terbangun
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Dijelaskan sesuai kondisi existing
…

5 . Tata Tanaman
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dan Gambar Terbangun
□ √Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
6 . Tata Perkerasan Pekarangan
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis Keterangan
Dan Gambar T erbangun
□ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Dijelaskan sesuai kondisi existing
…
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
7 . Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Ke-… teradap kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
Terbangun
Sirkulasi □ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Manusia Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

9. Perabot Lanskap (Landscape Furniture)

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Ke-… teradap kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
Terbangun
□ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
1 … Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

11 . Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Ke-… teradap kerusakan Dengan Rencana Teknis Dan Gambar Keterangan
Terbangun

1
□ √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
Dijelaskan sesuai kondisi existing
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat …

K.2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

K.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1 . Pondasi (Apabila Dapat Diamati )
Pemeriksaan
Kesesuaian
Sampel ke-… Pengamatan Visual Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
terhadap Kerusakan dengan Rencana
Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak Dimensi: 60/70 □ √ Sesuai Dijelaskan
sesuai kondisi
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, existing
yaitu …
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 2 Kolom
Pemeriksaan
Kesesuaian
Sampel ke-… Pengamatan Visual Kondisi Faktual
Pengukuran Keterangan
terhadap Kerusakan dengan Rencana
Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak Dimensi: 11/11 □ √ Sesuai Dijelaskan
sesuai kondisi
existing
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai,
yaitu …
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 . Rangka Atap
Pemeriksaan
Kesesuaian
Sampel ke-… Pengamatan Visual Kondisi Faktual
Pengukuran Keterangan
terhadap Kerusakan dengan Rencana
Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak Dimensi: 10x14 □ √ Sesuai Dijelaskan
sesuai kondisi
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, existing
yaitu …
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4 . Komponen Struktur Lainnya

Pemeriksaan
Kesesuaian
Sampel ke-… Pengamatan Visual Kondisi Faktual
Pengukuran Keterangan
terhadap Kerusakan dengan Rencana
Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak Dimensi: … □ √ Sesuai Dijelaskan
sesuai kondisi
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai,
existing
yaitu …
□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
K.2.1. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran
a) Sistem Proteksi Pasif
1 . Pintu Tahan Api
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… Pengamatan Visual Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
existing
□ Rusak Ringan

□ Rusak Sedang

2 . Jendela Tahan Api

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Sampel ke-… Keterangan
terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang
 3 . Perlengkapan dan Perabot Tahan Api
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

b) Sistem Proteksi Aktif

7 . Sistem Pipa Tegak
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
□ Tidak Sesuai, yaitu … Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun
□ Rusak Ringan
□ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan
sesuai kondisi
□ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang existing

□ Rusak Berat

8 . Ketersediaan Air
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1
□ √ Tidak Tersedia □ √ Sesuai Dijelaskan
sesuai kondisi
□ Tidak Sesuai, yaitu … existing
□ Tersedia

9 . Alat Pemadam Api Ringan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan RencanaTeknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
K.2.4. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
1 . Sumber Listrik
Penggunaan peralatan
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Non- Destruktif Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 . Panel Listrik
Penggunaan peralatan
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana Non- Destruktif Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 . Instalasi Listrik
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

4 . Sistem Pembumian

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana

Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
K.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN
K.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1 . Ventilasi Alami

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan

Pengetesan dan Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan RencanaTeknis dan Gambar
Pengujian (Apabila
Terbangun Diperlukan )
1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

K.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1 . Sistem Pencahayaan Alami
Pengetesan dan
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan
Pengujian (ApabilaDiperlukan ) Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan RencanaTeknis dan Gambar
Terbangun
1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2 . Sistem Pencahayaan Buatan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
existing
□ Rusak Ringan

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 3 . Luminansi Pencahayaan Alami
Sampel ruang
Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan
ke-…
1 Hasil: kondisi baik Dijelaskan sesuai kondisi existing

4 . Luminansi Pencahayaan Buatan

Sampel ruang
Pengukuran menggunakan peralatan Keterangan
ke-…
1 Hasil: Kondisi Baik Dijelaskan sesuai kondisi existing

K.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1 . Sumber Air Bersih/Minum
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 . Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 . Kualitas Air Bersih/Minum

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

K.3.4. . Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1 . Peralatan Saniter
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 . Instalasi Inlet/Outlet

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana

Sampel ke- terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun Keterangan
…
1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan
□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
existing
□ Rusak Ringan

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun
 3 . Sistem Jaringan Pembuangan
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

K.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1 . Inlet Pembuangan
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

2 . Penampungan Sementara Dalam Persil

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 . Pengolahan Dalam Persil

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

K.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1 . Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
existing
□ Rusak Ringan

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat
 2 . Sistem Penyalur Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak dan Drainase Dalam Persil
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

3 . Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana
Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Ringan existing

□ Rusak Sedang

□ Rusak Berat

K.3.7. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1 . Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan berbahaya/Beracun

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana

Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Ada □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Ada existing

2 . Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan Rencana

Keterangan
Sampel ke-… terhadap Kerusakan Teknis dan Gambar Terbangun

1 □ √ Tidak Ada □ √ Sesuai Dijelaskan

□ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Ada existing

K.4.1. . Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung

1 . Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel ruang Pengamatan visual
ke-… terhadap kerusakan
1 Hasil: kondisi baik
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
Keterangan
Teknis Dan Gambar Terbangun
□ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing

2 . Kapasitas Dan Tata Letak Perabot

Sampel ruang Pengamatan visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
Keterangan
ke-… terhadap kerusakan Teknis Dan Gambar Terbangun
1 Hasil: kondisi baik □ √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Dijelaskan sesuai kondisi existing

K.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

K.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
1 . Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
Sampel ruang
Pengamatan viual
ke-…
1 □ √ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …

2 . Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel ruang
Pengamatan visual
ke-…
1 □ √ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
K.5.1. Pemeriksaan kelengkapan Prasarana dan sarana Bangunan Gedung
1 . Toilet
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Dimensi dan Pengamatan visual
Sampel ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis Dan keterangan
Arah Bukaan terhadap kerusakan
Gambar Terbangun
Dimensi: □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan
1
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

2 . Fasilitas Parkir
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Dimensi dan Pengamatan visual
Sampel ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis Dan keterangan
Arah Bukaan terhadap kerusakan
Gambar Terbangun
Dimensi: 6 x 6 □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan
1
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

3 . Ruang Ibadah
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Dimensi dan Pengamatan visual
Sampel ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis Dan keterangan
Arah Bukaan terhadap kerusakan
Gambar Terbangun
1 Dimensi: 2x3 m □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … Dijelaskan
□ Rusak Sedang sesuai kondisi
□ Rusak Berat existing

4 . Tempat Sampah
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Dimensi dan Pengamatan visual
Sampel ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis Dan keterangan
Arah Bukaan terhadap kerusakan
Gambar Terbangun
Dimensi: □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan
1
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

5 . Sistem Komunikasi
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Dimensi dan Pengamatan visual
Sampel ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis Dan keterangan
Arah Bukaan terhadap kerusakan
Gambar Terbangun
Dimensi: □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan
1
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat

6 . Kelengkapan lainnya
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengukuran Dimensi dan Pengamatan visual
Sampel ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis Dan keterangan
Arah Bukaan terhadap kerusakan
Gambar Terbangun
Dimensi: □ √ Tidak Rusak □ √ Sesuai Dijelaskan
1
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai kondisi
□ Rusak Sedang existing
□ Rusak Berat