Check List SLF Blok C17
Check List SLF Blok C17
Checklist Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Hasil Pengukuran Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah
(Fungsi Bangunan Gedung)
Pemanfaatan Setiap Ruang
b.
Dalam Bangunan Gedung
Pemanfaaatan Ruang Luar Pada Persil
c.
Bangunan Gedung
Pemeriksaan Persyaratan
d.
Intensitas Bangunan Gedung
- Jalan
- Sungai
- Pantai
- Danau
- Rel Kereta Api
- Jalur Tegangan Tinggi
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kanan
- Jarak Bangunan Dengan Batas Belakang
8) Jarak Antar Bangunan
Pemerikasaan Penampilan
e.
Bangunan Gedung
LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH
Checklist Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Hasil Pengukuran Rencana Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
1) Bentuk Bangunan Gedung
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan Gedung - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH
Checklist Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Hasil Pengukuran Rencana Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
1) Bentuk Bangunan Gedung
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan Gedung - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Jalan 6,0 m
- Sungai
- Pantai
- Danau
- Rel Kereta Api
- Jalur Tegangan Tinggi
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri 5,50 m
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kanan 1,00 m
- Jarak Bangunan Dengan Batas Belakang 3,50 m
8) Jarak Antar Bangunan 5,50 m
Pemerikasaan Penampilan
e.
Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung Sesuai
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung Sesuai
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan Gedung - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak Sesuai
8) Prabot Lengkap (Landscape Furniture) - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
9) Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
2 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
a. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
3) Balok Lantai
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak Ada
1) Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Tidak Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Berbahaya / Beracun Ada Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....
- Tidak Ada
2) Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Tidak Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
dan Pantulan Ada Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak
Mengganggu Tidak
1) Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
- Mengganggu Mengganggu
Yaitu ...
- Tidak
Mengganggu
Tidak
2) Pandangan Dari Luar Bangunan
- Mengganggu Mengganggu
Yaitu ...
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Sesuai
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Perlukan):.......
1) Toilet
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Tenggara
Arah Bukaan : .....
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Sesuai
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Perlukan):.......
LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Pengamatan Arah Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Sesuai
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Perlukan):.......
2) Tempat Sampah
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan
Arah Bukaan : .....
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan -
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
-
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Perlukan):.......
Kavling No LB/LT
No IMB Koordinal
Bangunan SHM/SHGM (m²)
2°28'33" S 111°
1 BLOK D-4 3868 36/149 640/68/TRANTIB
46"3" E
LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH
Hasil Pengukuran
1) Luas Lantai Dasar Bangunan 36 m²
Kondisi Faktual : 36 m²
-Tidak Rusak
- Rusak Ringan Tidak
8) Prabot Lengkap (Landscape Furniture)
-Rusak Sedang Rusak
- Rusak Berat
Tidak Rusak
9) Pencahayaan Ruang Luar Bangunan - Rusak Ringan Tidak
Gedung -Rusak Sedang Rusak
- Rusak Berat
2 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan
a.
Gedung
1) Pondasi ( Apabila Dapat Diamati) Sesuai
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Tidak
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
- Rusak Sedang Rusak
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan
Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )
2) Kolom Dimensi : ..........
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Tidak
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
- Rusak Sedang Rusak
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan
Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )
LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH
3) Balok Lantai
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Tidak
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
- Rusak Sedang Rusak
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan
Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )
4) Rangka Atap
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Tidak
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
- Rusak Sedang Rusak
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan
Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Tidak
Tidak
1) Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Mengganggu
Menggang
Bangunan - Mengganggu gu
Yaitu ...
- Tidak
Mengganggu Tidak
2) Pandangan Dari Luar Bangunan Menggang
- Mengganggu gu
Yaitu ...
1) Toilet
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Timur
Arah Bukaan : .....
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Tidak
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan
- Rusak Sedang Rusak
- Rusak Berat
2) Tempat Sampah
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan
Arah Bukaan : .....
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan -
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Kavling No LB/LT
No IMB Koordinal
Bangunan SHM/SHGM (m²)
2°27'15.17" S;
1 BLOK C - 17 05347 36/196 503.1/62/PB/IMB/V/2021
111° 56’47.40"
E