Check List Terbaru

LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN

FUNGSI BANGUNAN RUMAH
Checklist Kesesuaian
Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis Dan
Hasil Pengukuran Gambar Terbangun
No Komponen Pemeriksaan Keterangan
Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
Pemeriksaan Persyaratan
a. Peruntukan Bangunan Rumah
(Fungsi Bangunan Gedung)
Pemanfaatan Setiap Ruang
b.
Dalam Bangunan Gedung
Pemanfaaatan Ruang Luar Pada Persil
c.
Bangunan Gedung
d.
Intensitas Bangunan Gedung
1) Luas Lantai Dasar Bangunan
2) Luas Total Lantai Bangunan

3) Jumlah Lantai Bangunan
4) Ketinggian Bangunan
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil
6) Jarak sepadan: Jalan / Sungai / Pantai / Danau /

Rel Kerata Api / Jalur Tegangan Tinggi
- Jalan
- Sungai
- Pantai
- Danau
- Rel Kereta Api
- Jalur Tegangan Tinggi
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kanan
- Jarak Bangunan Dengan Batas Belakang
8) Jarak Antar Bangunan
Pemerikasaan Penampilan
e.
Bangunan Gedung
LAMPIRAN
Hasil Pengukuran Rencana Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
1) Bentuk Bangunan Gedung
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan Gedung - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
f. Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama

- Tidak Sesuai
Tidak
2) Bidang-Bidang Dinding - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
3) Dinding-Dinding Penyekat - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Pintu / Jendela - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
5) Tinggi Ruang
6) Tinggi Lantai Dasar
LAMPIRAN
Hasil Pengukuran Rencana Teknis Dan
No Komponen Pemeriksaan Gambar Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
1) Bentuk Bangunan Gedung
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan Gedung - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat

- Tidak Sesuai
Tidak
2) Bidang-Bidang Dinding - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
3) Dinding-Dinding Penyekat - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
Tidak
4) Pintu / Jendela - Rusak Ringan
Rusak
- Rusak Berat
5) Tinggi Ruang
6) Tinggi Lantai Dasar
LAMPIRAN
Checklist Kesesuaian Kondisi

Faktual Dengan Rencana Teknis
Hasil Pengukuran Dan Gambar Terbangun
Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu

a. Peruntukan Bangunan Rumah
b.
c.
Bangunan Gedung
d.
Hasil Pengukuran Kondisi

1) Luas Lantai Dasar Bangunan 36 m²
Faktual : 36 m²
2) Luas Total Lantai Bangunan 36 m²

3) Jumlah Lantai Bangunan 1 Lantai
4) Ketinggian Bangunan 4,80 m
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 124 m²
6) Jarak sepadan: Jalan / Sungai / Pantai / Danau /

Rel Kerata Api / Jalur Tegangan Tinggi
- Jalan 6,0 m
- Sungai
- Pantai
- Danau
- Rel Kereta Api
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri 5,50 m
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kanan 1,00 m
- Jarak Bangunan Dengan Batas Belakang 3,50 m
8) Jarak Antar Bangunan 5,50 m
e.
Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung Sesuai
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung Sesuai
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan Gedung - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu

- Tidak Sesuai
2) Bidang-Bidang Dinding - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
3) Dinding-Dinding Penyekat - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
4) Pintu / Jendela - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
5) Tinggi Ruang 3,00 m
6) Tinggi Lantai Dasar 0,25 m

- Tidak Sesuai
7) Ruang Rongga Atap - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
8) Penutup Lantai - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
9)Penutup Langit-Langit - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan

g.
Keselarasan Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peli) Pekarangan 0,25 m

2) Ruang Terbuka Hijau Pekarangan 124,00 m²
4) Daerah Hijau Bangunan 12,00 m²
- Tidak Sesuai
5) Tata Tanaman - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
6) Tata Pekerasan Pekarangan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
- Tidak Sesuai
- Sirkulasi Manusia - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
- Sirkulasi Kendaraan - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak Sesuai
8) Prabot Lengkap (Landscape Furniture) - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
9) Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung - Rusak Ringan Tidak Rusak
- Rusak Berat
2 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN
a. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1) Pondasi ( Apabila Dapat Diamati) Sesuai

- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Pengukuran Dimensi : ..........
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan Gambar

Sesuai
Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif Sesuai
- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila
Sesuai
diperlukan )
2) Kolom Dimensi : ..........

- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Sesuai
Terbangun
Sesuai
diperlukan )
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
3) Balok Lantai
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Sesuai
Terbangun
Sesuai
diperlukan )
4) Rangka Atap
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Sesuai
Terbangun

Sesuai
diperlukan )
b. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
1) Sumber Listrik Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
2) Panel Listrik Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
3) Instalasi Listrik Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
4) Sistem Pembumian Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
1) Ventilasi Alami Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Ventilasi Mekanik Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
b. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
1) Sistem Pencahayaan Alami Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Sistem Pencahayaan Buatan Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
c. Pemeriksaan Sistem Penyediaan
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
1) Sumber Air Bersih / Minum Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Sistem Distribusi Air Bersih / Minum Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
3) Kualitas Air Bersih / Minum Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan / Air

d.
Limbah (Black Water)
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
1) Peralatan Seniter Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Instalasi Inlet / Outlet Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
3) Sistem Jaringan Pembuangan Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
4) Sistem Penampungan dan Pengolahan Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan

e.
Sampah
- Tidak Rusak
1) Penampungan Sementara Dalam Persil Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
1) Penampungan Sementara Dalam Persil Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Berat
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey

f.
Water)
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
1) Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang Tidak Rusak Perlukan):.......
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Tidak Rusak
Tegak dan Drainase Dalam Persil - Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
3) Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Tidak Rusak
dan/atau Pembuangan Air Hujan - Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
g. Pemeriksaan Penggunaan BahanBangunan Gedung
- Tidak Ada
1) Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Tidak Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Berbahaya / Beracun Ada Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....
- Tidak Ada
2) Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Tidak Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
dan Pantulan Ada Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....
a. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi 4 Orang
b. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruangan
1) Temperatur Ruang 33° C
2) Kelembaban Ruangan 18%
Pemeriksaan Pandangan Dari dan ke Dalam

c.
Bangunan Gedung
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak
Mengganggu Tidak
1) Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan
- Mengganggu Mengganggu
Yaitu ...
- Tidak
Mengganggu
Tidak
2) Pandangan Dari Luar Bangunan
- Mengganggu Mengganggu
Yaitu ...
5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUD - Tidak Ada
a. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antar

Ruang/ Antar Bangunan
1) Kondisi Bukaan Pintu - Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Timur
Arah Bukaan : .....
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Pengamatan Arah Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Hasil Pengetesan dan Pengujian (Apabila di
Sesuai
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun Perlukan):.......
b. Pemeriksan Kelengkapan Prasarana dan Sarana

Bangunan Gedung
1) Toilet
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Tenggara
Arah Bukaan : .....
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Sesuai
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
Tidak Sesuai
Sesuai
Yaitu
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Pengamatan Arah Visual Terhadap Kerusakan Tidak Rusak
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Sesuai
2) Tempat Sampah
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan
Arah Bukaan : .....
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan -
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
-
Daftar Kavling Bangunan yang di Survey :
Kavling No LB/LT
No IMB Koordinal
Bangunan SHM/SHGM (m²)
2°28'33" S 111°
1 BLOK D-4 3868 36/149 640/68/TRANTIB
46"3" E
LAMPIRAN

Faktual Dengan Rencana
Hasil Pengukuran Teknis Dan Gambar
No Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Kondisi Faktual
Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

a. Peruntukan Bangunan Rumah √
b. √
c. √
Bangunan Gedung
d. √
Hasil Pengukuran
1) Luas Lantai Dasar Bangunan 36 m²
Kondisi Faktual : 36 m²
2) Luas Total Lantai Bangunan 36 m² √

3) Jumlah Lantai Bangunan 1 Lantai
4) Ketinggian Bangunan 5,10 m
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 86 m²
6) Jarak sepadan: Jalan / Sungai / Pantai /
Danau / Rel Kerata Api / Jalur Tegangan
Tinggi
- Jalan 8,0 m √
- Sungai
- Pantai
- Danau
- Rel Kereta Api
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kiri 2,20 m √
- Jarak Bangunan Dengan Batas Kanan 1,00 m √
- Jarak Bangunan Dengan Batas Belakang 3,80 m √
8) Jarak Antar Bangunan 3,20 m
e.
Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung √
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung √
3) Tampak Bangunan
- Tidak Sesuai
4) Bentuk Dan Penutup Atap Bangunan
- Rusak Ringan √
Gedung
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
5) Profil, Detail Dan Matrial Bangunan - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
6) Batas-Fisik Atau Pagar Pekarangan - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
7) Kulit Atau Slubung Bangunan - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
LAMPIRAN

Kondisi Faktual

Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan
f.
Gedung
- Tidak Sesuai
2) Bidang-Bidang Dinding - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
3) Dinding-Dinding Penyekat - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
4) Pintu / Jendela - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
5) Tinggi Ruang 3,11 m
6) Tinggi Lantai Dasar 0,40 m
- Tidak Sesuai
7) Ruang Rongga Atap - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
8) Penutup Lantai - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
9)Penutup Langit-Langit - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan
g.
Keselarasan Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peli) Pekarangan 0,10 m
2) Ruang Terbuka Hijau Pekarangan 35,00 m²
3) Pemanfaat Ruang Sempadan Bangunan -
4) Daerah Hijau Bangunan 90,00 m²
- Tidak Sesuai
5) Tata Tanaman - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
6) Tata Pekerasan Pekarangan - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
7) Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
- Tidak Sesuai
- Sirkulasi Manusia - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
- Tidak Sesuai
- Sirkulasi Kendaraan - Rusak Ringan √
- Rusak Berat
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
-Tidak Rusak
- Rusak Ringan
8) Prabot Lengkap (Landscape Furniture) √
-Rusak Sedang
- Rusak Berat
Tidak Rusak
9) Pencahayaan Ruang Luar Bangunan - Rusak Ringan
√
Gedung -Rusak Sedang
- Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan
a.
Gedung
1) Pondasi ( Apabila Dapat Diamati) Sesuai
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan √
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan
√
Gambar Terbangun
- Penggunaan Non Destruktif √
√
diperlukan )
2) Kolom Dimensi : ..........
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
√
Gambar Terbangun
√
diperlukan )
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
3) Balok Lantai
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
√
Gambar Terbangun
√
diperlukan )
4) Rangka Atap
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
√
Gambar Terbangun

√
diperlukan )
b. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
1) Sumber Listrik √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Panel Listrik √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
3) Instalasi Listrik √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
4) Sistem Pembumian √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
- Tidak Rusak
1) Ventilasi Alami √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Ventilasi Mekanik √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
b. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan
- Tidak Rusak
1) Sistem Pencahayaan Alami √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Sistem Pencahayaan Buatan √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
c. Pemeriksaan Sistem Penyediaan
- Tidak Rusak
1) Sumber Air Bersih / Minum √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Sistem Distribusi Air Bersih / Minum √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
3) Kualitas Air Bersih / Minum √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor
d.
dan / Air Limbah (Black Water)
- Tidak Rusak
1) Peralatan Saniter √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Instalasi Inlet / Outlet √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
3) Sistem Jaringan Pembuangan √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
4) Sistem Penampungan dan Pengolahan - Rusak Sedang √ Pengujian (Apabila di
Perlukan):.......
- Rusak Berat
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran

e.
dan Sampah
- Tidak Rusak
1) Penampungan Sementara Dalam Persil √ Pengujian (Apabila di
Perlukan):.......
Hasil Pengetesan dan
1) Penampungan Sementara Dalam Persil - Rusak Sedang √ Pengujian (Apabila di
Perlukan):.......
- Rusak Berat
LAMPIRAN

Kondisi Faktual
Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan

f.
(Grey Water)
- Tidak Rusak
1) Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
Talang √ Pengujian (Apabila di
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
2) Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
√ Pengujian (Apabila di
Pipa Tegak dan Drainase Dalam Persil - Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
- Tidak Rusak
3) Sistem Penampungan, Pengolahan, - Rusak Ringan Hasil Pengetesan dan
√ Pengujian (Apabila di
Peresapan dan/atau Pembuangan Air Hujan - Rusak Sedang Perlukan):.......
- Rusak Berat
Pemeriksaan Penggunaan BahanBangunan
g.
Gedung
- Tidak Ada Hasil Pengetesan dan

1) Bahan Bangunan yang Mengandung √ Pengujian (Apabila di
Bahan Berbahaya / Beracun Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....
- Tidak Ada Hasil Pengetesan dan

2) Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek √ Pengujian (Apabila di
Silau dan Pantulan Perlukan):.......
- Ada, Yaitu .....
Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan
a.
Gedung
1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi 4 Orang
b. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruangan
1) Temperatur Ruang 27° C
2) Kelembaban Ruangan 50%
Pemeriksaan Pandangan Dari dan ke Dalam

c.
Bangunan Gedung
LAMPIRAN

Kondisi Faktual

- Tidak
1) Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Mengganggu
√
Bangunan - Mengganggu
Yaitu ...
- Tidak
Mengganggu
2) Pandangan Dari Luar Bangunan √
- Mengganggu
Yaitu ...
5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUD - Tidak Rusak
a. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal

Antar Ruang/ Antar Bangunan
1) Kondisi Bukaan Pintu - Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Barat
Arah Bukaan : .....
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Pengamatan Arah Visual Terhadap Kerusakan √
- Rusak Sedang
- Rusak Berat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan dan

Dengan Rencana Teknis dan Gambar √ Pengujian (Apabila di
Terbangun Perlukan):.......
b. Pemeriksan Kelengkapan Prasarana dan

Sarana Bangunan Gedung
1) Toilet
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Selatan
Arah Bukaan : .....
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan √
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

LAMPIRAN

Kondisi Faktual

- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
Pengamatan Arah Visual Terhadap Kerusakan √
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

2) Tempat Sampah
Dimensi : .......
Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan
Arah Bukaan : .....
- Tidak Rusak
- Rusak Ringan
2) Pengamat Visual Terhadap Kerusakan -
- Rusak Sedang
- Rusak Berat

Dengan Rencana Teknis dan Gambar - Pengujian (Apabila di
Daftar Kavling Bangunan yang di Survey :
Kavling No LB/LT
No IMB Koordinal
Bangunan SHM/SHGM (m²)
02°43'07.70" S
1 NO - 30 11743 36/130 SK-IMB-620102-30072021-36
111° 38’01.23" E

Check List Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Check List Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN

1) Luas Lantai Dasar Bangunan

2) Luas Total Lantai Bangunan

6) Jarak sepadan: Jalan / Sungai / Pantai / Danau /

f. Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung

1) Kebutuhan Ruang Utama

f. Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung

1) Kebutuhan Ruang Utama

Checklist Kesesuaian Kondisi

1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

Hasil Pengukuran Kondisi

2) Luas Total Lantai Bangunan 36 m²

6) Jarak sepadan: Jalan / Sungai / Pantai / Danau /

Checklist Kesesuaian Kondisi

f. Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung

1) Kebutuhan Ruang Utama

6) Tinggi Lantai Dasar 0,25 m

Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan

1) Tinggi (Peli) Pekarangan 0,25 m

Checklist Kesesuaian Kondisi

1) Pondasi ( Apabila Dapat Diamati) Sesuai

- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan Gambar

2) Kolom Dimensi : ..........

- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan Gambar

Checklist Kesesuaian Kondisi

- Kesesuaian Dengan Rencana Teknis dan Gambar

- Penggunaan Non Destruktif Sesuai

- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila

Checklist Kesesuaian Kondisi

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan / Air

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan

Checklist Kesesuaian Kondisi

Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey

g. Pemeriksaan Penggunaan BahanBangunan Gedung

4 PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

a. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung

1) Jumlah Pengguna atau Batas Akupansi 4 Orang

b. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruangan

1) Temperatur Ruang 33° C

2) Kelembaban Ruangan 18%

Pemeriksaan Pandangan Dari dan ke Dalam

Checklist Kesesuaian Kondisi

5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUD - Tidak Ada

a. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antar

1) Kondisi Bukaan Pintu - Tidak Rusak Hasil Pengetesan

b. Pemeriksan Kelengkapan Prasarana dan Sarana

Checklist Kesesuaian Kondisi

Daftar Kavling Bangunan yang di Survey :

Checklist Kesesuaian Kondisi

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

2) Luas Total Lantai Bangunan 36 m² √

Checklist Kesesuaian Kondisi

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

Checklist Kesesuaian Kondisi

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

Checklist Kesesuaian Kondisi

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

- Pengujian Kekuatan dan Matrial ( Apabila

Checklist Kesesuaian Kondisi

Sesuai Tidak Sesuai Yaitu

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN