PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG EKSISTING

1. Lingkup Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Eksisting Lingkup pemeriksaan kelaikan fungsi Bangunan Gedung Eksisting
meliputi:
a. identitas Pemilik;
b. kondisi Bangunan Gedung;
c. kesesuaian dengan KRK;
d. dokumen PBG atau rencana teknis atau gambar terbangun (as-built drawing) diperiksa kesesuaiannya dengan Bangunan
Gedungterbangun;dan
e. informasi pelaksanaan Pemeliharaan dan Perawatan Bangunan Gedung

Dalam hal dokumen PBG tidak ada, maka dapat diganti dengan dokumen rencana teknis atau gambar Bangunan Gedung terbangun (as-
built drawing) yang paling sedikit memuat aspek keselamatan meliputi:
a dimensi balok dan kolom Bangunan Gedung beserta perletakannya;
b. jalur evakuasi (mean of egress);
c. sistem proteksi kebakaran;
d. sistem proteksi petir; dan
e. sistem instalasi listrik.

2. Daftar Simak Pengawasan Konstruksi Bangunan Gedung Oleh Pengkaji Teknis / Unit Teknis Pengelola Bangunan Gedung yang
bersertifikat :
a. Identitas Pemilik

Identitas Pemilik Ada Tidak ada

KTP √

b. Kondisi bangunan Gedung (secara umum)

No Kondisi bangunan gedung Ya Tidak

Miring / Deformasi √
Terdapat kerusakan
a. Rusak ringan √
b. Rusak sedang √
c. Rusak berat √
Bangunan dimanfaatkan √
Bangunan terawat dengan baik √

c. Kesesuaian dengan KRK (Aturan Tata Ruang)

1) Fungsi bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual dengan rencana teknis
dan gambaran terbangun
□ Sesuai
□ Tidak sesuai, yaitu .......
2) Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Dalam Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Denan
Ke-… Rencana Teknis Dan Gambaran Terbangun
1 Hasil : …. □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
2 Hasil : …. □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
3 Hasil : …. □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
dst Hasil : …. □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
3) Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Dalam Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Denan
Ke-… Rencana Teknis Dan Gambaran Terbangun
1 Hasil : …. □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
2 Hasil : …. □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
3 Hasil : …. □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
dst Hasil : …. □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
4) Kesesuaian Intensitas Bangunan Gedung
a) Luas Lantai Dasar Bangunan

Pengukuran Kondisi Factual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Hasil : …. m 2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......

b) Luas Daerah Basemen

Pengukuran Kondisi Factual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Hasil : …. m 2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
c) Luas Total Lantai Bangunan Gedung

Pengukuran Kondisi Factual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Hasil : …. m 2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......

d) Jumlah Lantai Bangunan Gedung

Pengukuran Kondisi Factual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Hasil : …. Lantai □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
e) Jumlah Lantai Basemen

Pengukuran Kondisi Factual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Hasil : …. Lantai □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
f) Ketinggian Bangunan Gedung

Pengukuran Kondisi Factual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Hasil : …. Meter □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
g) Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Pengukuran Kondisi Factual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Hasil : …. M2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
h) Jarak Sempadan Bangunan Gedung Terhadap Jalan, Sungai, Pantai, Danau, Rel Kereta Api Dan/Atau Jalur Tegangan
Tinggi

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Jarak Sempadan Jalan Hasil : … m2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Jarak Sempadan Sungai Hasil : … m2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Jarak Sempadan Pantai Hasil : … m2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Jarak Sempadan Danau Hasil : … m2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Jarak Sempadan Rel Kereta Hasil : … m2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Api
Jarak Sempadan Jalur Hasil : … m2 □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Tegangan Tinggi

i) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Jarak Bangunan dengan Hasil : … m □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Batas Kiri
Jarak Bangunan dengan Hasil : … m □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Batas Kanan
Jarak Bangunan dengna Hasil : … m □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Batas Belakang

j) Jarak Antar Bangunan Gedung

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Factual Dengan

Rencana Teknis Dan Gambar Terbangun
Jarak dengan bangunan 1 Hasil : … m □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Jarak dengan bangunan 2 Hasil : … m □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
Jarak dengan bangunan 3 Hasil : … m □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
dst Hasil : … m □ Sesuai □ tidak sesuai, yaitu ......
k) Dokumen PBG

No Dokumen PBG Ya Tidak

1 Dokumen PBG tersedia √
2 Fungsi bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam √
PBG
3 Luas bangunan Gedung sesuai informasi di dalam PBG √
4 Ketinggian bangunan Gedung sesuai dengan informasi di √
dalam PBG
5 Jumlah lantai bangunan Gedung sesuai dengan informasi di √
dalam PBG
l) Dokumen rencana teknis

No Dokumen PBG Ya Tidak

1 Dokumen rencana teknis tersedia √
2 Fungsi bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam √
dokumen rencana teknis
3 Luas bangunan Gedung sesuai dengan informasi di dalam √
dokumen rencana teknis
4 Ketinggian bangunan Gedung sesuai dengan informasi di √
dalam dokumen rencana teknis
5 Jumlah lantai bangunan Gedung sesuai dengan informasi di √
dalam dokumen rencana teknis
6 Kondisi struktur sesuai dengan informasi di dalam dokumen √
rencana teknis
7 Kondisi arsitektur sesuai dengan informasi di dalam √
dokumen rencana teknis
8 Kondisi mekanikal, elektrikal, dan plambing sesuai dengan √
informasi di dalam dokumen rencana teknis

m) As-built drawing
(1) Pemeriksaan ketersediaan gambar

Ketersediaan Gambar
No As-bulit Drawing
Ya Tidak
1 Dimensi dan peletakan balok √
2 Dimensi dan peletakan kolom √
3 Jalur egakuasi (mean of egress) √
4 Sistem proteksi kebakaran √
5 Sistem proteksi petir √
6 Sistem instalasi listrik √

(2) Pemeriksaan sistem struktur bangunan Gedung

(a) Kolom

No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi factual Keterangan

1 1) Lubang – lubang yang relative dalam 1) Ada
dan lebar pada beton 2) Tidak ada
2) Pecah pada beton dalam garis-garis
yang relative Panjang dan sempit
(retak)
3) Pengelupasan dangkal pada
permukaan beton
4) Korosi pada baja tulangan beton
5) Korosi pada baja profil untuk struktur
baja
6) Korosi pada baja tulangan beton
7) Korosi baja profil pada strutur baja

(b) Balok

No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi factual Keterangan

1 1) Lubang – lubang yang relative dalam 1) Ada
dan lebar pada beton 2) Tidak ada
2) Pecah pada beton dalam garis-garis
yang relative Panjang dan sempit
(retak)
3) Pengelupasan dangkal pada
permukaan beton
4) Korosi pada baja tulangan beton
5) Korosi pada baja profil untuk struktur
baja
6) Korosi pada baja tulangan beton
7) Korosi baja profil pada strutur baja

(c) Pelat lantai

No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi factual Keterangan

1 1) Lubang – lubang yang relative dalam 1) Ada
dan lebar pada beton 2) Tidak ada
2) Pecah pada beton dalam garis-garis
yang relative Panjang dan sempit
(retak)
3) Pengelupasan dangkal pada
permukaan beton
4) Korosi pada baja tulangan beton
5) Korosi pada baja profil untuk struktur
baja
6) Korosi pada baja tulangan beton

(d) Rangkap atap

 No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi factual Keterangan
1 1) Korosi baja profil pada struktur baja 1) Ada
2) Kerapuhan kayu akibat serangga 2) Tidak ada
perusak (rayap) pada struktur kayu

(e) Dinding inti

No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi factual Keterangan

1 1) Lubang – lubang yang relative dalam 1) Ada
dan lebar pada beton 2) Tidak ada
2) Pecah pada beton dalam garis-garis
yang relative Panjang dan sempit
(retak)
3) Pengelupasan dangkal pada
permukaan beton
4) Korosi pada baja tulangan beton
5) Korosi pada baja profil untuk struktur
baja
6) Korosi pada baja tulangan beton

(f) Komponen struktur lainnya

No Pengamatan visual terhadap kerusakan Kondisi factual Keterangan

1 1) Lubang – lubang yang relative dalam 1) Ada
dan lebar pada beton 2) Tidak ada
2) Pecah pada beton dalam garis-garis
yang relative Panjang dan sempit
(retak)
3) Pengelupasan dangkal pada
permukaan beton
4) Korosi pada baja tulangan beton
5) Korosi pada baja profil untuk struktur
baja
6) Korosi pada baja tulangan beton
7) Korosi baja profil pada struktur baja
8) Kerapuhan kayu akibat serangga
perusak (rayap) pada struktur kayu

(3) Pemeriksaan proteksi sistem bahaya kebakaran

1) Alat Pemadam Kebakaran Ringan (APAR)

Gambar
Kondisi Keterangan
No Pemeriksaan Standar Teknis terbangun (as-
Nyata Teknis
build darwing)
1 Ukuran dan 1) Lemari tempat APAR harus 1) Sesuai 1) Sesuai Hasil :
Penempatan tidak dikunci APAR 2) Tidak 2) Tidak
APAR 2) Jarak tempuh maksimum ke Sesuai Sesuai
APAR 23 m
2 Kelengkapan Label, kartu tanda pengenal, 1) Sesuai 1) Sesuai Hasil :
APAR stensil, atau indikator yang 2) Tidak 2) Tidak
ditempelkan pada APAR Sesuai Sesuai
memberikan informasi sebagai
berikut:
a. Nama produk dari isi
sebagaimana tercantum pada
Lembar data keselamatan
material (Material Safety Data
Sheet = MSDS)
b. Daftar identifikasi bahan
beracun dan berbahaya.(83)
c. Daftar setiap bahan beracun
berbahaya yang
konsentrasinya melebihi 1
persen volume.
d. Daftar setiap kimiawi yang
konsentrasinya melebihi 5
persen volume.
e. Informasi mengenai tingkat
bahaya bahan tersebut sesuai
dengan Lembar data
keselamatan material (Material
Safety Data Sheet = MSDS)
f. Nama Manufaktur atau nama
agennya, alamat surat dan
nomor telepon
(4) Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
a) Sumber Listrik
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan dan Pengujian
Pengamatan Visual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Testing And Commissioning)
terhadap Kerusakan
Terbangun (Apabila diperlukan)
□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : ……….
□ Rusak Ringan □ Tidak sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat Yaitu :……

□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : ……….

□ Rusak Ringan □ Tidak sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat Yaitu :……

□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : ……….

□ Rusak Ringan □ Tidak sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat Yaitu :……

b) Panel Listrik
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan dan Pengujian
Pengamatan Visual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Testing And Commissioning)
terhadap Kerusakan
Terbangun (Apabila diperlukan)
□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : ……….
□ Rusak Ringan □ Tidak sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat Yaitu :……

□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : ……….

□ Rusak Ringan □ Tidak sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat Yaitu :……

□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : ……….

□ Rusak Ringan □ Tidak sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat Yaitu :……

c) Instalasi Listrik
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Pengetesan dan Pengujian
Pengamatan Visual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar (Testing And Commissioning)
terhadap Kerusakan
Terbangun (Apabila diperlukan)
□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : ……….
□ Rusak Ringan □ Tidak sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat Yaitu :……

□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : ……….

□ Rusak Ringan □ Tidak sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat Yaitu :……

□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : ……….

□ Rusak Ringan □ Tidak sesuai
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat Yaitu :……
g. informasi pelaksanaan pemeliharaan bangunan Gedung

No. Komponen Bangunan Pemeliharaan Periodik

Gedung Rutin Berkala Tidak Terjadwal
1. Lift 6 Bulan
2. Lampu Tidak terjadwal
3.
4.
5.
6.
7.
8.

i. informasi pelaksanaan perawatan bangunan Gedung

Tabel IV.88
No. Komponen Bangunan Pemeliharaan Periodik
Gedung Rutin Berkala Tidak Terjadwal
1. Penggantian MCB Tidak terjadwal
2. Penggantian lantai keramik Tidak terjadwal
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pamekasan, 2021
Pengkaji Teknis,

materai

(ttd nama jelas)

 SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI
BANGUNAN GEDUNG

Pada hari ini, tanggal………… bulan…….. tahun……….., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Identitas :
Alamat :
Telepon :
Email :

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi pada Bangunan Gedung :

1. Nama bangunan : ………………………………………
2. Alamat bangunan :……………………………………….
3. Fungsi bangunan :……………………………………….
4. Klasifikasi kompleksitas :……………………………………….
5. Ketinggian bangunan :……………………………………….
6. Jumlah lantai bangunan :………………………………………
7. Luas lantai bangunan :………………………………………
8. Luas basemen :………………………………………
9. Luas lantai basemen :………………………………………
10. Luas tanah :………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang telah dilakukan oleh pengkaji teknik/unit teknis pengelola bangunan
gedung yang bersertifikat.
Dengan ini menyatakan bahwa :

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang dilakukan oleh Pengkaji teknis/unit teknis pengelola bangunan gedung
yang bersertifikat sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung (terlampir).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sbeenar-benarnya. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa pernyataan
kami bertentangan dengan kondisi bangunan gedung secara factual, maka kami bersedia mengikuti proses hokum
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Pamekasan, 2021
Pemilik Bangunan Gedung,

materai

(ttd nama jelas)