SERTIFIKAT FUNGSI

No.
Agenda : ……………………………
Tanggal : ……………………………
Nomer : Kepada Yth.

Lamp : Kepala Dinas Penataan Ruang
Perihal : Permohonan Penerbitan Kota Semarang
Sertifikat Laik Fungsi Cq. Tim Ahli Bangunan Gedung
Kota Semarang Kota Semarang
Jl. Pemuda No. 148
di
SEMARANG
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama pemohon : ……………………………………………………………
b. Alamat : ……………………………………………………………
c. Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………………
d. Nomor KTP : ……………………………………………………………
e. Pekerjaan : ……………………………………………………………
dengan ini mengajukan permohonan pemeriksaan kelaikan bangunan gedung untuk dapat
dilakukan pembahasan oleh Tim Ahli Bangunan Gedung Kota Semarang, dengan data
kami sebagai berikut :
untuk dan atas nama :

□ Pemilik
a. Nama pemilik : ……………………………………………………………
b. Instansi / perusahaan : ……………………………………………………………
c. Alamat kantor : ……………………………………………………………
Nomor telepon : ……………………………………………………………
Nomor facsimile : ……………………………………………………………
E-mail : ……………………………………………………………
d. Penanggung jawab : ……………………………………………………………
untuk :
1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama : ……………………………………………………………
b. Fungsi tambahan : ……………………………………………………………
c. Jenis bangunan gedung : ……………………………………………………………
d. Nama bangunan gedung : ……………………………………………………………
2. Keterangan Rencana Kota (KRK).

a. Nomor/Tgl KRK : ……………………………………………………………
b. Fungsi Kawasan : ……………………………………………………………
c. KDB : ……………………………………………………………
d. KLB : ……………………………………………………………
e. Tinggi Maksimal : ……………………………………………………………
3. Lokasi bangunan gedung

a. Jalan : ……………………………………………………………
b. Kelurahan : ……………………………………………………………
c. Kecamatan : ……………………………………………………………
4. Jumlah lantai bangunan gedung

a. gedung fungsi utama : ………lantai
b. gedung fungsi tambahan : ………lantai
1
5. Tanah
a. Luas tanah :
b. Status hak atas tanah : ……………………………………………………………
c. Nama pemilik tanah : ……………………………………………………………
(untuk pemilik tanah yang berbeda dengan pemilik bangunan gedung, lampirkan
surat perjanjian izin pemanfaatan tanah)
6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

a. Nomor/Tgl IMB : ……………………………………………………………
b. Untuk : ……………………………………………………………
c. Luas Bangunan : ……………………………………………………………
.………………………………………………………..
7. Penyedia jasa perencanaan
a. Nama perusahaan : ……………………………………………………………
b. Alamat : ……………………………………………………………
c. Nama penanggung jawab : ……………………………………………………………
d. Perencanaan arsitektur : ……………………………………………………………
Nomor sertifikat keahlian : ……………………………………………………………
Nomor Izin Bekerja Perencana* : …………………………………………………….
e. Perencanaan struktur : ……………………………………………………………
f. Perencanaan mekanikal : ……………………………………………………………
Nomor Izin Bekerja Perencana* : ……………………………………………………..
g. Perencanaan Elektrikal : ……………………………………………………………
8. Penyedia jasa konstruksi (pelaksanaan)

b. Alamat : ……………………………………………………………
d. Pelaksana arsitektur : ……………………………………………………………
e. Pelaksana struktur : ……………………………………………………………
f. Pelaksana mekanikal : ……………………………………………………………
g. Pelaksana Elektrikal : ……………………………………………………………
9. Penyedia jasa pengawasan

b. Alamat : ……………………………………………………………
d. Pengawas arsitektur : ……………………………………………………………
e. Pengawas struktur : ……………………………………………………………
2
f. Pengawas mekanikal : ……………………………………………………………
g. Pengawas Elektrikal : ……………………………………………………………
10. Lampiran Permohonan ini :
Jml
No Lampiran Permohonan Ceklist
Rangkap
I. Administrasi
1 Izin Prinsip/ Lokasi

2 Keterangan Rencana Kota/ KRK 2
3 SK Ijin mendirikan Bangunan dilengkapi gambar IMB 2
4 Persetujuan/rekomendasi instansi terkait 2
a. Andalalin 2
b. Rekomendasi Kebakaran 2
c. Dokumen lingkungan hidup (amdal/ UKL UPL) 2
d. Rekomendasi ketinggian 2
5 Sertifikat tanah/ bukti kepemilikan tanah 2
6 Surat perjanjian pemanfaatan tanah** 2
7 Surat Pernyataan Kesediaan hadir dalam sidang (Pemilik dan konsultan) 2
8 Surat Pernyataan Pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung 2
9 Surat Permohonan Penerbitan Keterangan Laik Fungsi 2
10 Surat Perjanjian pekerjaan jasa konsultan MK 2
11 Dokumen laporan Manajemen Konstruksi 2
II. Teknis
A. Arsitektur
1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. kondisi eksisting tapak
b. siteplan/ masterplan
c. Denah, tampak, potongan
d. denah pola sirkulasi dan evakuasi
e. denah atap (tampak atas /gambar situasi)
f. denah plafon (untuk kasus dan kondisi tertentu )
g. gambar dan data ketersediaan parkir 7
h. gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau )
i. Data ketersediaan parkir (pemantauan parkir dari tahun ke tahun -
supply and demand- ), pemasangan fasilitas lalu lintas, traffic
management,
j. spek material untuk ruang-ruang khusus
k. data fungsi ruang (Jika ada perubahan fungsi bangunan/ ruang
dibandingkan kondisi awal )
l. as built drawing saat operasional awal dan kondisi eksisting saat ini
2. Foto-foto eksisiting bangunan 7
3. Pemeriksaan Berkala Arsitektur 7
4. Daftar Simak Arsitektur 7
B. Struktur
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing

a. Denah Pondasi
b. Denah atap 4
3
c. denah kolom balok
d. detail pondasi
e. detail kolom balok
f. detail pelat
2. Hasil Tes tanah 4
3. Perhitungan Struktur 4
4. Pemeriksaan Berkala ( kondisi struktur dan bangunan, disertai foto-foto 4
eksisting )
5. Daftar simak kondisi struktur 4
C. Mekanikal
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. Siteplan/ masterplan
b. as built drawing
c. sistem kebakaran/ fire protection 4
d. sistem penghawaan/ HVAC

e. Sistem tata dan CCTV
f. plumbing/ pemipaan
g. denah peletakan lift & detail ( dan perangkat sirkulasi vertikal
lainnya )
2 Pemeriksaan berkala (plumbing, lift, lift kebakaran, ac, dsb ) 4
3 Perhitungan Mekanikal ( kebutuhan air, AC, lift, dsb ) 4
4 Daftar simak mekanikal
a. sistem penghawaan/ HVAC ( pompa chiller, AHU, unit AC Dx
system, cooling tower, FCU, perpipaan )
b. plumbing/ pemipaan
i. air bersih ( groundtank, pompa submersible utk groundtank, roof
tank, pompa booster, pompa transfer, submersible pump utk deep
well, fixture plumbing utk air bersih ) 4
ii. Air panas ( calorifier/ boiler, pompa air panas, heat pump, fixture
plumbing utk air panas )
iii. Air kotor/ buangan ( IPAL, fixture plumbing utk air kotor/
buangan )
c. lift
D. Elektrikal
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing :

a. Siteplan/ masterplan
2
b. Sistem instalasi listrik lengkap semua panel-panel listrik
c. Tata suara, deteksi kebakaran, telepon, MATV, Data, CCTV
d. Detail tata letak semua panel dan genset termasuk tangki bahan
bakar
e. Denah titik lampu dan analisis kebutuhan pencahayaan
f. Penerangan darurat, exit lamp
g. Denah dan detail penangkal petir
2 SLO Tegangan rendah dan Menengah dari ESDM 2
3 SLO genset 2
4 Hasil uji infrared termografi semua Panel
5 Pemeriksaan berkala elektrikal ( instalasi listrik, genset, pemyalur petir,
dll )
6 Perhitungan elektrikal 2
7 Daftar simak Elektrikal 2
4
E. Lingkungan
1 jenis dan type refrigerant 3

2 gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau ) 3
3 denah dan penggunaan lampu LED/ solar cell 3
4 Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL): copy Tabel RKL RPL saja 3
5 Ijin Pembuangan Limbah cair/ IPLC 3
6 Hasil uji limbah cair 3 bulan terakhir 3
7 Data sumur resapan/biopori/rainwater harvesting (konservasi air hujan ) 3
8 Ijin penempatan TPS limbah B3 3
9 Manifest Limbah B3 3
10 TPS limbah padat 3R (foto2) 3
11 Uji kualitas udara ambien (utk bangunan tertentu) 3
12 Uji kualitas udara ruang kerja, cerobong (utk bangunan tertentu) 3
F. Keselamatan Kerja
1 Pengesahan pemakaian peralatan/ rekomendasi utilitas bangunan 2

(instalasi listrik, genset, petir, pesawat uap, bejana tekan, lift, peralatan
angkat dan angkut (forklift, lift barang, crane, eskalator, conveyor,
gondola))
2 Struktur kelembagaan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan Kerja ) untuk 2
pekerja min 100, atau beresiko tinggi.
3 Denah jalur evakuasi dan peralatan pendukungnya (dilengkapi foto2 2
yang informatif)
4 instalasi proteksi kebakaran 2
5 pengukuran lingkungan kerja ( pencahayaan, kelembaban, suhu, 2
kualitas udara )
6 Foto dan bukti dokumen pelatihan K3 2
KETERANGAN :
Persyaratan Administrasi :
1. Berkas administrasi dijilid rapi dalam satu format dokumen A4/ F4.
2. rekomendasi andalalin dan kajian lingkungan dibuktikan dengan dokumen kajiannya.
3. Dokumen disusun urut dan rapi sesuai dengan daftar persyaratan di atas, dilengkapi dengan
daftar isi dalam bentuk file softcopy dan hardcopy.
Persyaratan Teknis :
1. Gambar Rencana Teknis ( DED dan Gambar as built drawing ) dijilid rapi dalam format A3 dan
dipisahkan berdasarkan bidang Arsitektur, Mekanikal, dan elektrikal.
2. Gambar As built drawing harus ada paraf dari pelaksana/ kontraktor/ penanggungjawab.
3. Hasil pemeriksaan berkala terdokumentasi dan terjilid rapi dalam format A4, dipisahkan
berdasarkan bidang Arsitektur, Struktur, ME.
4. Limbah yang dikelola pihak ketiga dilengkapi dengan Dokumen Perjanjian Kerja sama.
5. Daftar simak ditandatangani oleh pihak pemilik bangunan gedung dan konsultan Pemeriksa.
Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang
berlaku.
Semarang, ..............,.........................................
Pemohon
( )
* apabila memiliki
** apabila pemilik tanah bukan pemilik bangunan gedung
*** apabila bangunan telah difungsikan agar melengkapi dengan laporan hasil pemeriksaan di
lapangan

SERTIFIKAT FUNGSI

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SERTIFIKAT FUNGSI

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Nomer : Kepada Yth.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

untuk dan atas nama :

2. Keterangan Rencana Kota (KRK).

3. Lokasi bangunan gedung

4. Jumlah lantai bangunan gedung

6. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

8. Penyedia jasa konstruksi (pelaksanaan)

9. Penyedia jasa pengawasan

10. Lampiran Permohonan ini :

1 Izin Prinsip/ Lokasi

1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing

d. sistem penghawaan/ HVAC

1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing :

1 jenis dan type refrigerant 3

1 Pengesahan pemakaian peralatan/ rekomendasi utilitas bangunan 2

Anda mungkin juga menyukai