DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING)

Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung

I PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

I.1 Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengamatan Visual Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis Keterangan

Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Ruang Dalam Ke - Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengamatan Visual Keterangan
..... Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

2 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
3 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
4 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
5 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
6 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
7 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
8 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
9 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
10 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
11 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
dst Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Ruang Luar Ke Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

- ..... Pengamatan Visual Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis Keterangan

1 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

2 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
3 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
4 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
5 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
6 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
7 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
8 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
9 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
10 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
11 Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
dst Hasil : ..... □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

I.2 Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....m² □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

2. Luas Total Lantai Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....m² □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

 3. Jumlah Lantai Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

4. Ketinggian Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....Meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

5. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengukuran Kondisi Faktual Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....m² □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

6. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Komponen Pengukuran Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Jarak Sempadan Jalan Hasil: .....m² □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak Sempadan Sungai Hasil: .....m²
Jarak Sempadan Pantai Hasil: .....m² □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak Sempadan Danau Hasil: .....m² □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak Sempadan Rel
Kereta Api Hasil: .....m²
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak Sempadan Jalur
Tegangan Tinggi Hasil: .....m²

7. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Komponen Pengukuran Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

Jarak Bangunan dengan
Batas Kiri Hasil: .....m
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak Bangunan dengan
Batas Kanan Hasil: .....m
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak Bangunan dengan
Batas Belakang Hasil: .....m
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak Bangunan dengan
Batas Kanan Hasil: .....m
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak Bangunan dengan
Batas Belakang Hasil: .....m

8. Jarak Antara Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Komponen Pengukuran Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

Jarak dengan Bangunan 1 Hasil: .....m
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak dengan Bangunan 2 Hasil: .....m
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Jarak dengan Bangunan 3 Hasil: .....m

I.3 Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

3. Tampak Bangunan
 Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Profil, Detail, dan Materi Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
6 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
7 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Batas Fisik Atau Pagar Perkarangan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7. Kulit Atau Selubung Banguan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
6 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

I.4 Pemeriksaan Tata Ruang Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

2. Bidang-Bidang Dinding
 Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
6 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3. Dinding-Dinding Penyekat
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
Sampel Ke- ... Pengamatan Terhadap Kerusakan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
6 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

4. Pintu/Jendela

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
dst
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Tinggi Ruang

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Sampel: ....., Pengukuran Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 Hasil: .....meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

2 Hasil: .....meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
3 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil: .....meter
4 Hasil: .....meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
5 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Hasil: .....meter

6. Ruang Lantai Dasar

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengukuran Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

7. Ruang Rongga Atap

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8. Penutup Lantai
 Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

9. Penutup Langit-Langit

Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
4
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
5
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
6
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

I.5 Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengukuran Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

2. Ruang Terbuka Hijau Perkarangan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengukuran Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....m² □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengamatan Visual Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

4. Daerah Hijau Bangunan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengukuran Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Hasil: .....m² □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

5. Tata Tanaman

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Tata Perkeras Perkarangan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Keterangan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7. Sirkulasi Manusia dan Kenderaan

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

Sirkulasi Manusia □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
Sirkulasi Kenderaan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8. Perabot Lansekap (Landscape Furniture)

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
6 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

9. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana

Sampel Ke- ... Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
6 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu....
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Keterangan

Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan

Keterangan
 DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING)
Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung

II PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

II.1 Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Penggunaan Pengujian Kekuatan
Pengamatan Visual Faktual, Dengan Rencana Teknis,
Sampel Ke-... Pengukuran Peralatan Non- dan Material
Terhadap Kerusakan Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Destruktif (Apabila Diperlukan)
Teknis
1 □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Kolom
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Pengamatan Visual Faktual, Dengan Rencana Teknis, Penggunaan Pengujian Kekuatan
Sampel Ke-... Pengukuran Peralatan Non- dan Material
Terhadap Kerusakan Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Destruktif (Apabila Diperlukan)
Teknis
1 □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Balok Lantai
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Penggunaan Pengujian Kekuatan
Pengamatan Visual Faktual, Dengan Rencana Teknis,
Sampel Ke-... Pengukuran Peralatan Non- dan Material
Terhadap Kerusakan Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Destruktif (Apabila Diperlukan)
Teknis
1□ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

4. Pelat Lantai
 Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Penggunaan Pengujian Kekuatan
Pengamatan Visual Faktual, Dengan Rencana Teknis,
Sampel Ke-... Pengukuran Peralatan Non- dan Material
Terhadap Kerusakan Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Destruktif (Apabila Diperlukan)
Teknis
1□ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

5. Rangka Atap
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi
Penggunaan Pengujian Kekuatan
Sampel Ke-... Pengamatan Visual Pengukuran Faktual, Dengan Rencana Teknis, Peralatan Non- dan Material
Terhadap Kerusakan Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Destruktif (Apabila Diperlukan)
Teknis
1□ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak Dimensi : ..... □ Sesuai Hasil : ..... Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

II.2 Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan
Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Keterangan
Terhadap Kerusakan Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Sistem Hantaran Penangkal Petir

 Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan
Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Keterangan
Terhadap Kerusakan Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Sistem Pembumian

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan
Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Keterangan
Terhadap Kerusakan Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

II.3 Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan
Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Ke-... Terhadap Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan) Keterangan
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Panel Listrik

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan
Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Keterangan
Terhadap Kerusakan Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Instalasi Listrik

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan
Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Keterangan
Terhadap Kerusakan Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

4. Sistem Pembumian

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan
Pengamatan Visual Pengetesan dan Pengujian (Apabila
Sampel Ke-... Terhadap Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan) Keterangan
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
II.4 Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak
1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak
Ketersediaan Kondisi Keterangan
□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan
□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi

3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak

Ketersediaan Kondisi Keterangan
□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi
Keterangan

Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan
 DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING)
Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung

III PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

III.1 Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Ventilasi Mekanik

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

 □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

III.2 Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
 □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Sistem Pencahayaan Buatan

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

III.3 Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Sampel Ke-... Pengamatan Visual Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
 □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Kualitas Air Bersih/Minum

Pengetesan dan
Sampel Ke-... Pemeriksaan Visual Terhadap Kondisi Kualitas Pengujian (Apabila
Diperlukan)

1□ Baik □ Tidak Baik, yaitu..... Hasil : .....

2□ Baik □ Tidak Baik, yaitu..... Hasil : .....
3□ Baik □ Tidak Baik, yaitu..... Hasil : .....
4□ Baik □ Tidak Baik, yaitu..... Hasil : .....
5□ Baik □ Tidak Baik, yaitu..... Hasil : .....
6□ Baik □ Tidak Baik, yaitu..... Hasil : .....
7□ Baik □ Tidak Baik, yaitu..... Hasil : .....

III.4 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Peralatan Saniter

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
 □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Instalasi Inlet/Outlite

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Sampel Ke-... Pengamatan Visual Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
 □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Sistem Jaringan Pembuangan

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel Ke-... Terhadap Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

4. Sistem Penampungan dan Pengolahan

 Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Sampel Ke-... Pengamatan Visual Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

III.5 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah

1. Penampungan Sementara Dalam Persil

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
 □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

III.6 Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkapan Air Hujan, Termasuk TalangPersil

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Sampel Ke-... Pengamatan Visual Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
 □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak dan Drainse Dalam Persil

Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Pengamatan Visual
Sampel Ke-... Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Persiapan dan/Atau Pembuangan Air Hujan

 Pemeriksaan Kesesuaian
Kondisi Faktual, Dengan Pengetesan dan
Sampel Ke-... Pengamatan Visual Rencana Teknis, Gambar Pengujian (Apabila
Terhadap Kerusakan
Terbangun, dan Diperlukan)
Persyaratan Teknis

1□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6□ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : .....
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

III.7 Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan
□ Tidak Ada □ Ada, yaitu.....

2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau dan Pantulan

Pengukuran Menggunakan Peralatan
□ Tidak Ada □ Ada, yaitu.....
H ADA (EKSISTING)
n Gedung

Keterangan

Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan

Keterangan
Keterangan

Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan

Keterangan
Keterangan
Keterangan
Keterangan
 DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING)
Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung

IV. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

IV.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi

Sampel
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual, Dengan Rencana
Ruang Pengamatan Visual
Ke-..... Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis

1 Hasil : ..... Orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....

2 Hasil : ..... Orang
3 Hasil : ..... Orang
4 Hasil : ..... Orang
5 Hasil : ..... Orang
6 Hasil : ..... Orang
7 Hasil : ..... Orang
8 Hasil : ..... Orang
9 Hasil : ..... Orang
10 Hasil : ..... Orang
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu .....

IV.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel
Ruang Pengukuran
Menggunakan Peralatan
Ke-.....
1 Hasil : .....°C
2 Hasil : .....°C
3 Hasil : .....°C
4 Hasil : .....°C
5 Hasil : .....°C
6 Hasil : .....°C
7 Hasil : .....°C
8 Hasil : .....°C
9 Hasil : .....°C
10 Hasil : .....°C
11 Hasil : .....°C
12 Hasil : .....°C

2. Kelembaban Ruang
 Sampel
Pengukuran
Ruang
Ke-..... Menggunakan Peralatan

1 Hasil : .....%
2 Hasil : .....%
3 Hasil : .....%
4 Hasil : .....%
5 Hasil : .....%
6 Hasil : .....%
7 Hasil : .....%
8 Hasil : .....%
9 Hasil : .....%
10 Hasil : .....%
11 Hasil : .....%
12 Hasil : .....%

IV.3. Pemeriksaan Pandangan dari dan ke Dalam Bangunan Gedung

1. Pandangan Dari Dalam Ruang Ke Luar Bangunan
Sampel
Ruang Pengamatan Visual
Ke-.....
1□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
2□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
3□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
4□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
5□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
6□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
7□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
8□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....

2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel
Ruang Pengamatan Visual
Ke-.....
1□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
2□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
3□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
4□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
5□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
6□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
7□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
8□ Tidak Menunggu □ Menunggu, yaitu .....
G SUDAH ADA (EKSISTING)
an Gedung

Keterangan
 DAFTAR SIMAK HASIL PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING)
Sumber : Permen PUPR No 27/PRT/M/2018 Tentang Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung

V. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

V.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antar ruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan
Sampel Pengukuran Dimensi
Terhadap Rencana Teknis, Gambar
Ke-..... dan Arah Bukaan
Kerusakan Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Arah Bukaan: ..... □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Arah Bukaan: ..... □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Arah Bukaan: ..... □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Arah Bukaan: ..... □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Arah Bukaan: ..... □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Arah Bukaan: ..... □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Arah Bukaan: ..... □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
7 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
Arah Bukaan: ..... □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
8 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
 Arah Bukaan: ..... □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

V.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antar lantai

1. Tangga

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan
Sampel Pengukuran Terhadap Rencana Teknis, Gambar
Ke-.....
Kerusakan Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
7 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

V.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

1. Toilet
 Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan
Sampel Pengukuran Terhadap Rencana Teknis, Gambar
Ke-.....
Kerusakan Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Fasilitas Parkir

Sampel
Pengukuran Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Ke-.....

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
 5 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
6 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3. Ruang Ibadah

Sampel
Pengukuran Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Ke-.....

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

4. Ruang Laktasi

Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan

Ke-.....

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5. Ruang Ganti

Sampel
Ke-..... Pengukuran Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
 3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Tempat Sampah

Sampel
Pengukuran Pengamatan Visual Terhadap Kerusakan
Ke-.....

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
6 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

7. Sistem Komunikasi

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan
Sampel
Pengukuran Terhadap Rencana Teknis, Gambar
Ke-..... Kerusakan Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
 □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

8. Sistem informasi

Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan
Sampel
Ke-..... Pengukuran Terhadap Rencana Teknis, Gambar
Kerusakan Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

9. Kelengkapan Lainnya
 Pemeriksaan Kesesuaian
Pengamatan Visual Kondisi Faktual, Dengan
Sampel Pengukuran Terhadap Rencana Teknis, Gambar
Ke-.....
Kerusakan Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

1 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6 Dimensi : ..... □ Tidak Rusak □ Sesuai
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
N GEDUNG YANG SUDAH ADA (EKSISTING)
t Laik Fungsi Bangunan Gedung

Pengetesan dan Pengujian

Keterangan
(Apabila Diperlukan)

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....
Keterangan
 Pengetesan dan Pengujian Keterangan
(Apabila Diperlukan)

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Faktual, Dengan Rencana Teknis, Keterangan
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Faktual, Dengan Rencana Teknis,
Keterangan
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Faktual, Dengan Rencana Teknis, Keterangan
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Faktual, Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan Keterangan
Persyaratan Teknis

□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....

Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi

Faktual, Dengan Rencana Teknis,
Keterangan
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....
□ Sesuai
□ Tidak Sesuai, yaitu .....

Pengetesan dan Pengujian

Keterangan
(Apabila Diperlukan)

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....
Hasil : .....

Hasil : .....

Pengetesan dan Pengujian

(Apabila Diperlukan) Keterangan

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....
 Pengetesan dan Pengujian Keterangan
(Apabila Diperlukan)

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....

Hasil : .....