Anda di halaman 1dari 3

Pemberi Tugas Konsultan Pengawas/ MK

Dinas Cipta Karya, Tata Ruang Dan Pertanahan


Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta
Jalan Taman Jatibaru No.1, Lantai 2 -Lantai 6
Kontraktor Pelaksana
Nama Proyek :

Lokasi :

Hubungan Vertikal Antarlantai dalam Bangunan Gedung (Lift Penumpang)

No. : Tanggal :

Gambar Rencana
No. Pemeriksaan Standar Teknis Kondisi Nyata Keterangan
(Shop Drawings)

1 □ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%
□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

2 Kelengkapan □ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


lift □ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai
penumpang

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai
□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%
□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

□ Sesuai □ Sesuai Hasil ………%


□ Tidak Sesuai □ Tidak Sesuai

Diajukan oleh : Disetujui oleh :


Kontraktor Pelaksana Konsultan Perencana Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen
PT. PT. PT.

Project Manager Team Leader Team Leader NIP :

Anda mungkin juga menyukai