Nama :______________________

FORMULIR PENGKAJIAN NO. RM : ______ - ______ - ____

ANAK TERLANTAR Jenis Kelamin
Tgl Lahir
: Laki-laki / Perempuan
: _____ - _____-_______
Umur : ________ Thn / Bln Hr

Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai, ( * ) coret yang

Petunjuk : tidak perlu

Tanggal dilakukan pengkajian :

1. ................................................... Pukul : ...........................................
Informasi diperoleh dari : Hubungan dengan pasien :
2. ................................................... ..........................

3.
Bersama siapa pasien datang ke rumah
sakit □ Orang tua

□ Dinas sosial / polisi

□
Tetangga / datang sendiri*

□
Kerabat dekat / paman / bibi / kakek /
nenek*
Bila datang bukan dengan orang tua / kerabat / dekat lanjutkan pertanyaann
4. berikut :
Apakah masih memiliki orang tua /
kerabat dekat Ya □ Tidak / sebatang kara* □
□ Tidak tahu □ .................................
Sudah berapa lama dijalanan :
5. ........................................................................... minggu / bulan / tahun

6. Apa yang dirasakan tinggal dijalanan □ Biasa saja □ Sedih / kecewa / marah*

7. Alasan tinggal dijalanan □ Yatim piatu □ Ditelantarkan orang tua

□ Broken
home □ Finansial

□ Kabur dari rumah

8. Tinggal bersama siapa □ Teman - teman sebaya

□ Lain - lain
.....................................................

9. Tempat tinggal □ Dipinggir

jalan □ Lain - lain ..................

□ Tempat penampungan
Apa yang dilakukan saat berada
10. dijalan □ Minum - minuman keras

□ Ikut tawuran antar geng

□ Mengikuti perkumpulan
jalanan

□ Kumpul - kumpul bersama teman -

teman

□ Lain - lain
...................................................
11. Bagaimana untuk menghidupi dirinya □ Mengamen □ Kuli panggul dipasar

□ Mengemis □ Lain - lain ...................

Apakah menempuh pendidikan sekolah /
12. kursus - kursus

□ Putus
sekolah

□ Tidak
pernah

□ Pernah sampai tamat : SD / SMP /

SMA*

□ Lain - lain .........................................

13. Apakah pernah dirazia □ Tidak □ Pernah

Jika pernah, tindakan apa yang dilakukan dinas tata kota / dinas
14. sosial :

□ Dikembalikan ke orang tua

□ Ditampung
dipenampungan

□ Dikembalikan kekampung halamannya

□ Lain - lain
.....................................................

Perawat yang mengkaji

Nama jelas perawat

Tanda tangan