FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN

SD ISLAM TERPADU AR-RAYYAN

TAHUN 2020/2021

1. DATA RIWAYAT KESEHATAN SISWA

Nama Siswa :

NIK :

Transportasi : □ Sepeda motor (diantar) □ Mobil (diantar)

□ Angkutan kota □ Ojek
□ Becak □ Sepeda (ontel)
□ Bus □ Jalan kaki

Kondisi Fisik : □ Sehat □ Sakit

Kondisi Psikis : □ Sehat □ Sakit

Penyakit yang diderita siswa selama masa belajar dari rumah

Pernah sakit : □ Ya □ Tidak
Nama penyakit :

Penyakit bawaan : □ Ya □ Tidak

Gejala awal :

Tanggal mulai sakit : ________ / __________ / ________

Tanggal / Bulan / Tahun

Kegiatan sebelum sakit :

Lokasi sebelum sakit :

Tanggal ke dokter : ________ / __________ / ________

Tanggal / Bulan / Tahun

Diagnosa awal :

Saran/ resep dokter :

Tanggal sembuh : ________ / __________ / ________

Tanggal / Bulan / Tahun

Dokumen pendukung : □ Surat keterangan sakit; atau

Lampirkan fotokopi dokumen jika □ Resep obat dari dokter; atau
ada
□ Hasil lab.
2. RIWAYAT TES COVID-19 SISWA
Tes yang dilakukan : □ Rapid Test
□ Swab Test
□ Belum
Diisi jika telah melakukan tes

Tanggal tes : ________ / __________ / ________

Tanggal / Bulan / Tahun

Lembaga pelaksana tes :

Hasil tes : □ Reaktif / Positif

□ Non-reaktif / Negatif
□ Belum

Tempat isolasi/ dirawat : □ Rumah sakit □ Asrama

□ Rumah □ Lainnya, ______________
□ Hotel

Riwayat interaksi dengan □ Orang tua □ Teman

penderita COVID-19 : □ Saudara □ Tidak pernah
□ Tetangga

Tanggal sembuh : ________ / __________ / ________

Tanggal / Bulan / Tahun

Dokumen pendukung : □ Hasil pemeriksaan; atau

Lampirkan fotokopi dokumen □ Surat keterangan dokter
jika ada
3. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Data Kesehatan anggota keluarga ke-1
Hubungan keluarga : □ Ayah □ Nenek
□ Ibu □ Asisten keluarga
□ Kakak □ Tukang kebun
□ Adik □ Sopir
□ Paman □ Tukang kebun
□ Bibi □ Security
□ Kakek □ Lainnya, ___________________

NIK :

Nama lengkap :

Tempat lahir :

Tanggal lahir : ________ / __________ / ________

Tanggal / Bulan / Tahun

Alamat KK :

Alamat domisili :

Kondisi fisik :
Penyakit komorbid : □ Diabetes melitus □ TBC
□ Jantung koroner □ Tumor
□ Ginjal □ Kanker
□ Auto imun □ Lainnya, ___________________
□ Hipertensi

Data Kesehatan anggota keluarga ke-2

Hubungan keluarga : □ Ayah □ Nenek
□ Ibu □ Asisten keluarga
□ Kakak □ Tukang kebun
□ Adik □ Sopir
□ Paman □ Tukang kebun
□ Bibi □ Security
□ Kakek □ Lainnya, ___________________

NIK :

Nama lengkap :

Tempat lahir :

Tanggal lahir : ________ / __________ / ________

Tanggal / Bulan / Tahun

Alamat KK :

Alamat domisili :

Kondisi fisik :
Penyakit komorbid : □ Diabetes melitus □ TBC
□ Jantung koroner □ Tumor
□ Ginjal □ Kanker
□ Auto imun □ Lainnya, ___________________
□ Hipertensi
Data Kesehatan anggota keluarga ke-…
(Formulir ini dapat diperbanyak sesuai jumlah keluarga yang tinggal satu atap dengan siswa)
Hubungan keluarga : □ Ayah □ Nenek
□ Ibu □ Asisten keluarga
□ Kakak □ Tukang kebun
□ Adik □ Sopir
□ Paman □ Tukang kebun
□ Bibi □ Security
□ Kakek □ Lainnya, ___________________

NIK :

Nama lengkap :

Tempat lahir :

Tanggal lahir : ________ / __________ / ________

Tanggal / Bulan / Tahun

Alamat KK :

Alamat domisili :

Kondisi fisik :
Penyakit komorbid : □ Diabetes melitus □ TBC
□ Jantung koroner □ Tumor
□ Ginjal □ Kanker
□ Auto imun □ Lainnya, ___________________
□ Hipertensi

Data Kesehatan anggota keluarga ke-….

Hubungan keluarga : □ Ayah □ Nenek
□ Ibu □ Asisten keluarga
□ Kakak □ Tukang kebun
□ Adik □ Sopir
□ Paman □ Tukang kebun
□ Bibi □ Security
□ Kakek □ Lainnya, ___________________

NIK :

Nama lengkap :

Tempat lahir :

Tanggal lahir : ________ / __________ / ________

Tanggal / Bulan / Tahun

Alamat KK :

Alamat domisili :

Kondisi fisik :
Penyakit komorbid : □ Diabetes melitus □ TBC
□ Jantung koroner □ Tumor
□ Ginjal □ Kanker
□ Auto imun □ Lainnya, ___________________
□ Hipertensi
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA
RIWAYAT FORMULIR KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ...............................................................
NIK : …………………......................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :

Nama lengkap : ...............................................................
NIK : …………………......................................
Kelas : …………………......................................
Sekolah : …………………...................................…
Alamat : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan dalam formulir riwayat
kesehatan diatas adalah benar dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Surabaya, ……………………. 2021

Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Murid

Materai 10.000

(.........................................)
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI MURID

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ...............................................................
NIK : …………………......................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................

Bahwa selaku orang tua / wali *) dari siswa :

Nama lengkap : ...............................................................
NIK : …………………......................................
Kelas : …………………......................................
Sekolah : …………………......................................
Alamat : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan siswa/i yang tersebut di atas untuk mengikuti Proses Pembelajaran

Tatap Muka di Satuan Pendidikan.
2. Bersedia membimbing siswa/i tersebut di atas untuk mentaati dan mematuhi
Protokol Kesehatan dalam pelaksanaan Proses Pembelajaran Tatap Muka di
Satuan Pendidikan.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti Peraturan serta Standar Protokol Kesehatan
yang telah ditetapkan Satuan Pendidikan.
4. Siswa/i tersebut di atas bersedia mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang
ditetapkan Satuan Pendidikan.
5. Bersedia dan sanggup mengantar jemput siswa/i tersebut di atas selama
melaksanakan proses pembelajaran tatap muka di Satuan Pendidikan.
6. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang
telah ditetapkan oleh Satuan Pendidikan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab serta tanpa adanya paksaan dari pihak lain dan tidak akan menuntut
pihak manapun di kemudian hari terkait dengan pernyataan dan tindakan yang ada
dalam surat pernyataan ini.
Surabaya, ……………………. 2021
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/ Wali Murid

Materai 10.000

(.........................................)
Persetujuan Tindakan Medik

PUSKESMAS/LABKESDA ……………………………….
Jalan …………………………………………….
Telp. …………………………………………….

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ____________________________________________________
Bukti diri/KTP : ____________________________________________________
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medik berupa: RT-PCR / Swab

Terhadap diri saya sendiri*/Anak*/Isteri*/Suami*/Ayah*/Ibu* saya dengan
Nama : ____________________________________________________
Umur/Jenis Kelamin : __________________________/Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ____________________________________________________

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya dan upaya mengatasinya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.
Apabila hasil pemeriksaan RT-PCR/Swab positif bersedia untuk melaksanakan isolasi
Checklist Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent)
sesuai aturan yang ada, melaksanakan pemeriksaan RT-PCR/Swab bagi kontak erat
saya dan bersedia melaksanakan protokol COVID-19 jika terjadi kematian.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Surabaya, Tgl ____Bulan__________Tahun_____

Petugas Yang Membuat Pernyataan

Tanda Tangan Tanda Tangan

_______________________ _______________________
Nama Lengkap Nama Lengkap
Lampiran 7. Formulir Permohonan Pemeriksaan COVID-19 Menggunakan TCM /
Formulir COVID.05