RM 00

FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU

No. Rekam Medis :

Identitas sesuai dengan Tanda Pengenal (KTP, SIM, dll) Penanggung Jawab
Data Pasien Nama : ...
Alamat : ...
Nama Lengkap : Telepon : Hp :...
Tmpt&Tgl Lahir :
Pembayaran
Umur : Tahun / Bulan / Hari Sex : L P Pembayaran
: Sendiri
Instansi
Alamat : No : ...
RT : . RW : . Desa : ... Instansi Kerja : .
Kec : Kab : Nama Asuransi : .
Telepon Rumah : Hp : ... No. Asuransi : .

Agama : Islam Katholik Kristen Hindu Budha Ringkasan Masuk

Tanggal Datang : Jam : .....
Suku : Jawa Madura .... Nama Perujuk : .
Bahasa yang digunakan sehari-hari : ................................................................... Alamat Perujuk : .

Status : Kawin Duda/Janda Belum Kawin Dibawah Umur Unit yang Dituju : IGD Kamar Bersalin
Pendidikan : Belum/ tidak sekolah SD SLTP SLTA Perinatologi
Diploma Sarjana Laboratorium Radiologi
Pekerjaan : ... Poli .
Nama Ibu Kandung : ........................................................................................... Yang Menyatakan Petugas Pendaftaran

Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan

tindakan yang diperlukan dalam upaya kesembuhan / keselamatan jiwa (.......) (.......)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
saya / pasien tersebut diatas.
Rev1- Sept 2014