RM 13

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir : ..................../ ........... Thn / Bln / Hr

Ruang / Kelas: ............... .../.................. Tgl Masuk : ............................... Jam : .............

KETERANGAN SEBAB KEMATIAN

I. Identitas Jenazah
1. Nama Lengkap
2. Nomor Induk Kependudukan : ... No. Kartu Keluarga : ....................................................
3. Jenis Kelamin
4. Tempat/Tanggal Lahir
5. Agama
6. Alamat Tempat Tinggal
7. Status Kependudukan
8. Hubungan dengan Kepala
Rumah Tangga
9. Waktu Meninggal
10.Tempat Meninggal
: ..... (HURUF CETAK)
:L/P
: ....... Tanggal ........................ Bulan ....................................... Tahun .......................
: ...........................................................
: Jl ..................................................... RT: ............. RW: ............ No: ...... Desa: .........................................
Kecamatan: .................... ......................................... Kabupaten: ..............................................................
: Penduduk Bukan Penduduk
: Kepala Rumah Tangga Suami Istri Anak Cucu Orangtua Mertua
Famili lain Pembantu Rumah Tangga Lainnya ......................................................................
: Tanggal ...... Bulan ............................Tahun ..........Pukul .................. Umur saat meninggal : ................
: Rumah Sakit Puskesmas Rumah Bersalin
Rumah Tempat Tinggal Lainnya (termasuk meninggal di perjalanan / Dead on arrival)

II. Keterangan Khusus Kasus Kematian di Rumah atau Lainnya (termasuk Dead On Arrival)
1. Status Jenazah : Belum dimakamkan Belum dikremasi
Telah dimakamkan Telah dikremasi ; Tanggal ......... Bulan ................................... Tahun ..........
2. Nama Pemeriksa Jenazah : ...................................................................... ; Kualifikasi Pemeriksa : Medis Paramedis
3. Waktu Pemeriksaan Jenazah : Tanggal ........... Bulan .................................. Tahun ............ Pukul .................

III. Penyebab Kematian

1. Dasar Diagnosis : Rekam Medis Pemeriksaan Luar Jenazah Autopsi Forensik Autopsi Medis
(dapat lebih dari satu) Autopsi Verbal Surat Keterangan Lainnya ....................................................................................
2. Kelompok Penyebab Kematian :
a. Penyakit / Gangguan : Penyakit Khusus *) Penyakit Menular
Penyakit Tidak Menular Gangguan Maternal (kehamilan/persalinan/nifas)
Gangguan Perinatal (0-6 hari) Gejala, Tanda dan Kondisi lainnya
b. Cedera **) : Cedera Kecelakaan Lalu Lintas Cedera KecelakaanTulungagung,
Kerja Cedera Lainnya
............................
Pihak yang Menerima Dokter yang Menerangkan,

(.) (.)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

PENYEBAB KEMATIAN
I. Kematian Umur 7 Hari ke Atas Selang waktu mulai terjadinya penyakit sampai meninggal
ICD-10
1. Penyebab Langsung : a. ............................................................ Tahun Bulan Hari Jam
Sebagai akibat dari

Penyebab Antar : b. ..........................................................

Sebagai akibat dari

c. ..........................................................
Sebagai akibat dari

Penyebab Dasar : d. .........................................................

2. Kondisi lain yang berkontribusi tapi tidak terkait dengan Ia-d :

..................................................................................................

II. Kematian umur 0-6 Hari Termasuk Lahir Mati

1. Penyebab Utama Bayi :........................................................

Penyebab Lain Bayi : ......................................................

2. Penyebab Utama Ibu : ...................................................... Tulungagung, ............................ Jam : ......

Dokter yang Mendiagnosis
Penyebab Lain Bayi : .....................................................

(.)
Tanda Tangan & Nama Terang

Berilah tanda ( ) pada tanda yang sesuai Rev1-Sept 2014

*) Jenazah memerlukan perlakuan khusus
**) Jika Penyebab Kematian karena Cedera Form SMPK Diisi Setelah Prosedur Baku selesai